个案查房崔彩红副本--培训课件.pptVIP

偏瘫个案查房 康复医学科 崔彩红 2015-04 目录 病情介绍 疾病相关 治疗过程 护理问题 基本资料 姓名：祁洪岭 职业：农民 性别：男 文化程度：初中 年龄：70岁 诊断：偏瘫 婚姻：已婚 家庭地址：江苏连云港市 籍贯：江苏 入院日期：2015-03-28 民族：汉 四史 现病史 既往史 患者于2015年3月10日突然出现左侧肢体无力，无肢体抽搐，握物不能，不能站立行走，伴有左侧肢体麻木感，言语不清，来我院就诊检查头颅CT提示双侧基底节区腔梗。神经内科以“脑梗塞”收住院，经对症治疗后病情平稳，遗留左侧肢体活动不利，为进一步治疗，收入我科，现患者神志清，精神可，半流食，饮水呛咳，吞咽障碍，保留导尿，大便正常，睡眠可。 有“高血压”病史30余年，服用“吲达帕胺”，收缩压最高170mmHg；无“糖尿病、高脂血症、房颤”病史；吸烟10支/天×50余年；否认药物过敏史；有“皮肤脂肪瘤、阑尾炎”手术史。 五方面 饮食 食欲：食欲良好 睡眠 睡眠间断，每日约6—7小时 排泄 大便正常，留置尿管 自理能力 barthel评分 10 分，重度依赖 嗜好 吸烟 四史 过敏史 家族史 无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。 无特殊过敏史 心理社会 心理状况：良好 家庭和睦，支持治疗：家庭情况 经济状况：医保，无经济顾虑 护理体检 T：36.6℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp:140/90mmHg 神志清，表情正常，平车推至病房，查体合作，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级。全身皮肤完整，Braden评分16分， Barthel评分10分，autar评分9分，随机血糖5.7mmol/L。 辅助检查 头颅CT（本院，2015年03月10日）：双侧基底节区腔梗；心电图提示窦性心律。 实验室检查异常值 2015-03-28白细胞10.67*109/L 治疗经过 2015-03-29 医生查房分析患者病情指出，患者有明显梗塞灶，治疗上予偏瘫肢体综合训练，并积极控制基础病，遵医嘱予降脂、保心、营养神经、扩血管等药物治疗。患者入院ADL评分10分，嘱家属加强陪护，予安全宣教，防止跌倒、坠床、烫伤等意外事件的发生，护理上予一级护理、半流食 、良姿位摆放，口腔护理及尿道口护理2次/天。 治疗经过 2015-04-02起，患者进行系统的康复训练，包括MOTO踩车、生物反馈、 吞咽功能训练等。鼓励患者积极配合，增加康复信心。 2015-04-03 遵医嘱予患者膀胱冲洗一次，予翻身指导，鼓励患者自己翻身。 2015-04-07 患者拔除尿管，可自行排尿，尿路无疼痛。 2015-04-15 患者两天未解大便，遵医嘱予患者开塞露应用，患者左侧肌力提高，予患者扶行训练。 2015-04-20患者一般情况可，自理能力提高，继续康复锻炼。 康复计划 康复问题 康复目标 康复计划 左侧肢体活动受限 改善肢体活动能力 药物及物理因子治疗 康复项目 生物反馈 moto 吞咽功能训练 偏瘫肢体综合训练（PT 、OT） 护理诊断 自理能力缺陷 躯体移动障碍 有皮肤完整性受损的危险 有受伤的危险 排泄模式的改变 知识缺乏 潜在并发症 感染（肺部、泌尿道）、肩关节半脱位、废用综合征、等 03-28自理能力缺陷--与肢体功能障碍有关 预期目标：患者生活所需基本得到满足 【措施】 1.保持干净舒适的病房环境。 2.训练患者床上自行穿衣、翻身，自行坐起，洗脸的正确方法。 3.训练时循序渐进，床上坐起、触地、扶行训练。 4.协助患者注意保暖，康复锻炼时多穿衣服，预防感冒。 5.为病人提供有关疾病的愈后信息，指导和鼓励病人最大限度的生活自理。 【评价】2015.03.28患者Barthel评分10分。 2015.04.07患者Barthel评分20分。 2015.04.18患者Barthel评分20分。 03-28躯体移动障碍--与肢体功能障碍有关 预期目标：躯体活动得到改善 【措施】 1.保持干净舒适的病房环境。 2.鼓励、协助患者翻身，给予良姿位摆放。 3.指导患者及家属进行床上主动活动。 4.协助基础生活活动。 5.指导其Bobath式握手训练。 【评价】 2015.03.28患者左上肢肌力1级，左下肢肌力2级 2015.04.05患者左上肢肌力2级，左下肢肌力3级 2015.04.17患者左上肢肌力3级，左下肢肌力3级 03-28有皮肤完整性受损的危险--与长期卧床、肢体活动障碍有关 预期目标：皮肤完整。 【措施】 1.