业务学习中山国际急诊与灾难医学--培训课件.pptVIP

三、学会“一元论”的临床思维方法 对不能解释的临床现象，应引起重视，而不是忽略。 如现有诊断不能解释病人身上的所有现象，应及时修正诊断。 24岁女性，产后3天发热，随后出现右下腹痛 外院考虑阑尾炎行手术，术后仍发热 B超：右肾盂输尿管扩张 右肾造瘘术后仍发热，4天后呼吸困难 室壁运动弥漫性减弱，CT右下肺动脉栓塞 阑尾炎 肾积水 心肌病 肺栓塞 SLE 四、正视不足，分享教训，坦诚交流 病例诊治过程不求完美，只求真实； 分享经验的同时，也是在分享教训。 病例讨论 患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计10余次，呕吐2次，为胃内容物。 既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐50μg qd口服治疗，3天前患者自行加量至75μg qd。无药敏史。 入院查体：体温 36.0℃，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。Murpphy’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规：WBC 18.85×109/L,中性百分比 73.7%，HGB 137g/L，PLT 386×109/L。急诊八项（3:00）：Na+131.9mmol/L，K+ 4.19mmol/L，GLU 8.6 mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP 21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常规：水样便，WBC 1个/HP，未见RBC。便潜血阴性。尿常规：pH 5.5,RBC 10个/HP。 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0mmol/L），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。 出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物。于外院查血钠116.3mmol/L，再次来我院急诊就诊。 急诊化验血常规：WBC 4.94×109/L,NE89.5%↑,HGB 113.8g/L,PLT173×109/L。电解质：Na+117.0mmol/L，K+3.42 mmol/L，Ca++ 1.96mmol/L，CO2CP17.6 mmol/L。 急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中，患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。 入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17日 6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作，伴短暂意识丧失，无抽搐、无尿失禁，予以电复律，并予以胺碘酮150mg静推后恢复窦性心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波动在100～120/40mmHg，在予150J电复律后恢复窦性心律。 至此，患者病情存在多处疑问： ⑴长期低钠的原因？ ⑵为何反复出现室速？ 进一步追问病史，患者31年前因胎盘早剥出现产后大出血，后出现闭经，伴有淡漠、乏力、畏寒，给予雌激素口服2年后月经正常，并于23年前剖宫产下1女，产后无泌乳，再次闭经。再次查体：患者腋毛、阴毛均无。 以上病例让您想到了什么？ 分析⑴长期低钠的原因？ 妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，一旦发生产时或产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克,引起垂体前叶血运障碍,导致垂体前叶缺血性坏死、纤维化,最终出现垂体前叶功能减退的相应表现，称作席汉综合征（Sheehan syndrome）。腺垂体功能减退时，激素分泌异常以促性腺激素、GH、PRL缺乏为最早表现，TSH缺乏次之，然后可伴有ACTH缺乏。主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退，一般情况下性腺功能减退最早出现,甲状腺功能减退次之,肾上腺皮质功能减退出现较后。临床资料显示，虽然腺垂体的坏死是迅速发生的，但腺垂体功能减退的症状多在产后5年或更长时间以后才会出现。肾上腺皮质功能减退可导致低钠血症。 结合患者有产后大出血的病史，临床上表现为长期低钠、甲状腺机能减退、闭经、产后无乳等表现，高度怀疑席汉综合征所致的腺垂体功能减退。腺垂体功能减退时常伴低血糖，回顾患者第一次就诊时化验结果，血糖最低为3.35mmol/L，亦符合上述诊