压疮伤口专科护理单--培训课件.pptVIP

红期：肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红或牛肉红主要特点同肉芽组织 粉期： 上皮化阶段 书写说明：渗出液的量 干躁 没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍 湿润 可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍 潮湿 可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍 浸透 第一层敷料潮湿及穿透至外敷料 漏出 全层敷料已浸透及渗液溢出  疼痛评估：脸谱示意图评分法 书写说明： 书写说明： 压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院 湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称 负压治疗注明负压的方式和压力 Ⅲ期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理 护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明； 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名 相关知识：压疮渗出液的颜色 黄色、褐色： 伤口有腐肉， 物质由肠道或 泌尿道漏管流出 绿色： 绿脓杆菌感染 脓性： 白血细胞及细菌 混浊、黏稠： 炎症或感染 粉红色或红色： 红细胞或微丝 血管损伤 清澈： 肉芽组织 渗出液 压疮（伤口）护理单： 有压疮病人 责任护士检查评估病人 填写压疮伤口护理单 审核者签名 压疮病人评估流程 压疮 （伤口） 护理单 示范 压疮报告单的使用： 压疮病人报告流程 责任护士填写压疮报告单 必要时伤口小组会诊 护理质量委员会/伤口小组跟进 病人出院责任护士 填写病人出院情况 报告科片长核查 上级护士意见 压疮报告单示范 高危压疮、压疮病人上报程序 病人入院护士审核 科室护士长审核 高危压疮 病人审核 负责人员 压疮 病人审核 负责人员 正常上班时间 节假日 值班护长 病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？ 上报总值，对吗？ 病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？ 报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。 高危压疮病人审核负责人员： 外科片：李芳玲、谢绮妮 内科片：黄正兰、黄艺云 妇产科片：何丽霞 外科片：李芳玲 内科片：聂再芳 妇产科片：何丽霞 压疮病人审核负责人员： 伤口护理小组 护理质量委员会 谢谢 * * 专科护理单： 压疮（伤口） 护理单 广州医学院荔湾医院 伤口护理小组 压疮（伤口）专科护理单： 压疮风险护理单 压疮（伤口）护理单 压疮报告单 广州医学院荔湾医院 病历书 写规范 临床经验 压疮（伤口）专科护理单护理目标： 压疮风险护理单： 评估患者 筛选高危人群 提供依据 压疮护理单： 评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报单 压疮风险护理单适用范围 ： 疾病因素： 感觉或运动障碍、 潮湿、营养不良、 心功能不全、 休克、 高龄、 消瘦、水肿等 生活自理能力不足 缺乏自我护理概念 评估时机： 压疮风险护理单 急性患者： 入院时进行评估 此后每48小时评估一次 病情变化随时评估 长期护理患者： 入院时进行评估 第一个四周内每周评估 一次之后每月评估一次 病情变化随时评估 患者有压疮时评估 压疮护理单 书写说明： 护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名 压疮风险护理单书写说明： 请在适当档目画“√” 评估结果说明： Norton量表评分 ①中度危险（10-14分） ②高度危险（ 8 -10分） ③极度危险（ 8分以下） Norton量表评分说明：身体状况 良好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好 好 一般身体状况稳定，看起来很健康 差 身体状况不稳定，看起来还算健康 非常差 身体状况很危险，看起来真的生病了 营 养： 非常差 从未吃完一份饭； 很少能吃完1/3份饭； 喝水很少； 未进食流质饮食； 没有进食； 只进食流质； 没有进食和静脉补液5天以上 可能不足 ： 通常只吃1/2份食物，偶尔能吃完一顿饭；摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量 足 够： 能进食半份以上食物； 鼻饲或全肠道营养能维持营养需求 非常好： 能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食 Norton量表评分说明：精神状况 灵敏 对人、事、地点向感非常清楚，对周围事物敏感 冷淡 对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反应迟钝、被动 混乱 语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失 昏迷 意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应 Norton量表评分说明：活动能力 可自由活动 户外和室内行走自如