第六章 麻醉医师风险意识与法律责任.docVIP

第六章 麻醉医师风险意识与法律责任 第一节 麻醉医师风险意识 一、麻醉风险 麻醉的危险性及麻醉医师所承担的风险不言而喻，患者在麻醉状态下机体对外界的反应呈过度增强或显著抑止，自主调节功能部分或全部丢失，自我保护能力严重减退，很容易因各种因素而导致死亡或伤残，让患者平安度过手术充分体现了麻醉质量的高低。理想的麻醉方法病人对手术创伤无应激反应，无不良的神经反射，在无痛及无记忆的情况下接受手术并顺利康复。然而麻醉的实施并非总能恰如其分，由于疾病的严重性及各种因素的干扰，难免要发生一些风险。所谓风险，指麻醉过程中病人生理功能遭受干扰而发生失代偿或其生命体征不稳定，无论使用的麻醉方法简单或复杂，但它的危险性和意外情况发生的几率是一样的，麻醉意外并发症的发生多急促、情况严重，处理稍有延迟即可引起严重后果，这无疑增加了后果的悲剧性和处理的难度。切记“有小手术无小麻醉”，充分保证麻醉安全是每一个麻醉工作者每天必须面对的重要课题。 目前对麻醉风险尚未得出总体性的准确统计，仅对麻醉死亡有大体估计。随着医学的发展和监测手段的完善及麻醉医生水平的提高，麻醉死亡率在逐渐降低，数据表明由于麻醉因素导致死亡者大约为1:10000。麻醉致残及器官功能障碍无论国内外均无统计。 二、麻醉风险的原因 （一）病人本身的因素 病人是麻醉的对象，也是麻醉风险的承受者，麻醉风险的程度与病人的年龄、病情的严重性以及并存疾病的因素密切相关。 1.年龄 小儿机体尚未发育成熟，其器官功能不全，故对麻醉的耐受性差，麻醉死亡率也高于成人，据报道：10岁以下患儿麻醉死亡率比成人高3倍多。从事小儿麻醉必须熟悉小儿的解剖生理特点，而小儿并非是成人的缩影，应用于成人的麻醉技术与方法必须经过适当的调整、改进或处理并计算精确方可使用于不同年龄段的小儿，方能确保小儿麻醉的安全。 老年人的重要器官功能减退，储备代偿能力降低，并存疾病多，随着临床麻醉水平的不断提高，虽然老龄已不再是大手术的禁忌因素，但麻醉风险大，老年病人围术期并发症、死亡率仍较年轻人高3倍，其中2％死亡原因与麻醉直接有关。麻醉和术后死亡率随增龄而递增。 2.疾病种类 心急梗塞是围术期死亡的主要原因，引起心肌梗塞的疾病是冠心病，术前有心肌梗塞史而行非心脏手术围术期可发生再次心肌梗塞，手术和麻醉的风险增大，尤其是年龄75岁，女性，肥胖者，EF0.4，术前伴有室壁瘤者，左主干狭窄90％，PTCA失败者，或心肌梗塞后7天内急诊手术者，再次冠脉搭桥者，以及并存高血压、糖尿病、肾肺功能不全和瓣膜病变者危险性更大。 3.特殊危险因素 如妊娠，由于机械、内分泌和医源性等原因，孕妇胃内容物误吸造成吸入性肺炎机会比非妊娠多。 4.ASA分级与麻醉风险的关系 ASA分级与麻醉和手术的预后密切相关，病情的严重程度与麻醉和手术的危险呈正比。一般认为Ⅰ、Ⅱ级病人麻醉耐受性均良好，麻醉期间生命体征大都平稳，Ⅲ级病人患有严重的器质疾病，日常活动受限，在接受麻醉时必然存在一定危险，因此麻醉前必须做好各方面准备，对围麻醉期可能发生的并发症及不良后果，应提前采取有效的预防措施。Ⅳ、Ⅴ级病人麻醉危险性极大，死亡率明显增加，其原因是重病患者耐受危险事件的能力极低，应有充分细致的麻醉前准备并加强手术中的监测与麻醉管理。 （二）麻醉因素 1.麻醉时机选择不当 如急性上呼吸道感染未治愈，严重高血压未经任何处理，糖尿病患者血糖很高未控制，甲状腺功能亢进病人基础代谢率明显高于正常等情况下行择期手术。 2.麻醉方法选择不当 休克病人选用椎管内麻醉，疑有气道压迫不行气管插管控制气道而行全麻或神经阻滞麻醉。 3.麻醉药物选择不当 高血钾病人使用琥珀胆碱，哮喘病人使用可致组胺释放的药物等。 4.麻醉操作粗疏 气管插管误入食道或插入过深至一侧支气管，硬膜外麻醉局麻药误入蛛网膜下腔，局麻药大量入血，臂丛神经阻滞或锁骨下静脉穿刺致气胸或气拴等。 5.麻醉管理不当 麻醉药物及辅助用药或椎管内麻醉平面过高引起的呼吸抑止及通气不足未被及时发现和处理；各种原因如舌后坠、胃反流物等所致呼吸道梗阻以及术中气管导管扭曲、堵塞或脱出未被发现和及时处理；钠石灰失效未更换致二氧化碳蓄积；合并有严重合并症如冠心、心衰、糖尿病等，麻醉中处理不当或术前未发现的潜在疾病，如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能低下等，在麻醉手术等因素的影响下发生了难以预料的危象；术后拔管时机不当，或肌松剂拮抗不当，发生再箭毒化以致呼吸抑止甚至停止，或手术后苏醒不够过早送回普通病房，发生呼吸抑止或呕吐误吸；严重输血、输液反应认识不足或处理不及时；体位突然变动致循环紊乱或气管导管扭曲、滑脱；缺少基本的监测，如心电、脉搏氧饱和度，未能及时发现缺氧和心律失常。 （三）使用设备故障 麻醉机械故障，呼吸机失灵，气体流量计和挥发罐不准，环路堵塞或漏气，监测仪器显示错误