2010年8月四川呼吸年会病例讨论3.pptVIP

咳嗽、气促、双肺弥漫性病变 绵阳市第三人民医院呼吸内科 基本信息 性别：女性 年龄：68岁 籍贯：河北 职业：教师 入院日期：2005 年8月23日 主 诉 咳嗽、气促4月 现病史 入院前4月患者受凉后出现咳嗽、咳少许白色泡沫痰，伴胸闷、气促。无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无咯血、胸痛。当地医院行“胸片”示：慢支炎伴双下肺炎变，先后予“阿莫西林-舒巴坦、头孢曲松钠、左氧氟沙星”等抗感染治疗一周，患者咳嗽、咳痰无明显缓解。行“胸部CT” 示：双肺间质性肺炎，给予“泰能”抗感染治疗8天，病情仍无明显缓解，咳嗽以干咳为主，稍活动后即感气促，不伴心悸、心前区不适，就诊于华西医院门诊予以舒利迭（50ug/250ug）治疗约20天症状无缓解。 患病以来精神、食欲尚可，大小便正常，睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：入院前6年曾行腹腔镜“胆囊摘除术”。入院前1年前发现血压增高，血压约150/90 mmHg，自服“罗布麻片”，血压控制在110/80 mmHg左右。否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详 个人史：生于原籍，从事教师工作。已婚，育2子女，配偶及子女体健，无烟酒嗜好。 家族史：家族中无类似疾病患者及其他遗传病史。 入院查体 T 36.3℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、淤点，全身浅表淋巴结未扪及肿大 ；头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染；外耳道无溢液，乳突区无压痛；无鼻塞，副鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音降低，双下肺闻及湿性啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查（入院前） ( 2005-08-04，华西医院) 肺功能检查： “小气道气流受阻，气道阻力升高，通气储备中度下降，弥散功能正常。” 辅助检查(入院后） (2005-08-24) 血常规： WBC 4.7×109/L N 58.5% L 32.6% RBC 5.21×1012//L HGB 149g/L PLT 210×109/L (2005-08-25)大便常规：正常 (2005-08-25)小便常规 ：正常 (05-08-24）生化 肝功 TP 64.8 g/L A 42.3 g/L G 22.5 g/L LDH 159U/L 肾功、电解质正常 (05-08-25）血气分析 – PH 7.44 PaO2 (Kpa) 9.2 PaCO2(Kpa) 4.7 HCO3ˉ 23.8 (05-08-29，华西医院) 免疫全套 –IgA 3950mg/L IgG 3340mg/L 余正常 (05-08-23)心电图 –窦性心动过速，电轴不偏。 (05-08-30) B超 –胸腹腔未见异常声像图。 诊断及处理？ 诊疗经过 根据其病史特点、影像改变及院外诊治经过，入院诊断考虑特发性肺纤维化可能性大，给予强的松35mg/d。复查胸部DR片病灶较前有所吸收，故继续予以强的松治疗。 诊疗经过 患者住院期间将病历资料上传北京、上海等多家医院远程会诊，均诊断为“特发性肺纤维化” ，同意我院治疗方案。 患者咳嗽、气促无明显缓解，多次复查血气分析提示进行性加重的低氧血症。 (05-11-16)纤支镜检查：双肺各叶段支气管官腔通畅，未见粘膜糜烂和新生物阻塞。于右肺下叶内、外基底段行活检、刷检。 病检结果 转 归 同时请华西医院病理科会诊阅片后，诊断为肺腺癌，给予易瑞沙治疗(其家属到省肿瘤医院咨询后要求不用其它化疗药物)不到一周，上厕所突然死亡。 误诊原因分析 本例患者发病初期X线胸片上无实质性肿块影，仅示肺纹理增多及小粟粒样阴影，CT均以肺间质病变为主，并有弥漫性小片状、网状、结节状影。 未复查肺功能，进一步了解有无限制性通气功能障碍及弥散功能下降。 患者使用糖皮质激素后病情一度改善。 未尽早获取病理学资料。 误诊教训 诊断间质性肺疾病时须排除肺癌，尽早安排相关检查以获取病理学资料。 * 呼吸内科病案讨论 (20