19张呈祥成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与.pptVIP

脓毒性休克集束化治疗 青海大学附属医院 张呈祥 意识 一35岁男性患者，静滴脂肪乳时突然有事，第三天接着又静滴那瓶脂肪乳，静滴完后觉得头晕，血压低，来我院就诊，是输液反应？过敏性休克？ 初始经验治疗的考虑 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗 不要保留广谱抗生素为最后选择 输液过程发生脓毒症原因 病原体细菌，真菌及其毒素输入体内 输注液体制作不严格 液体保存不规范，炎热夏天 输液管道消毒处理保存不善 真菌在葡萄糖中易生长繁殖 脓毒性休克 脓毒性休克是由微生物及其毒素产物直接或间接地引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧，细胞损害进一步导致正常代谢和功能障碍，甚至造成多器官衰竭的危重综合征。 脓毒性休克的诊断标准 1.临床上有明确的感染； 2.有SIRS的存在；①体温38℃或36℃,②心率90次/分 ③呼呼吸频率20次/分④血白细胞12000mm3，4000/mm3 3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持； 4.有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过1小时，或有急性甚至障碍。 脓毒性休克的集束化治疗 所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（6-24小时）必须迅速完成的治疗 脓毒性休克 严重感染与脓毒性休克早期复苏应达到； 中心静脉压8--12mmHg, 平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml（kg·h）， 中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。 6小时BOUNDLE 血清乳酸水平测定 抗生素治疗，留取病原学标本：急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏 如低血压不能纠正，应加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使中心静脉压≥8mmHg，混合静脉血氧饱和度≥70% 24小时BOUNDLE 1.积极的血糖控制 2.糖皮质激素应用 3机械通气患者平台压30cmH2O 4有条件的医院可以使用活化蛋白C 中国部分地区ICU分离的革兰阴性杆菌菌株构成比（％） （1994～2001） 葡萄球菌产的致病组分 ☆中毒性休克综合征毒素 ☆肠毒素 ☆溶血素 ☆产红疹毒素及表皮剥脱素 ☆杀白细胞素 ICU常见耐药革兰阳性菌 ?耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） ?耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSA） ----溶血葡萄球菌 -----表皮葡萄球菌 ?耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） ?高水平耐氨基糖苷类（HLAR） ICU常见耐药革兰阳性菌 替考拉宁（他格适）+氨曲南 替考拉宁（他格适） +阿米卡星 脓毒症检验 降钙素原：(PCT)脓毒症时垂体是血液中PCT 的来源。 降钙素原是细菌性感染的敏感指标 PCT≤0.1μg/L，感染可能性小，禁用抗生素 PCT≤ 0.25 ～0.50μg/L ,可能有感染 ，建议抗生素治疗 PCT ≥ 0.50μg/L ,有感染 ，强烈推荐抗生素治疗 脓毒症检验 细菌感染血清PCT水平显著升高，革兰阴性菌感染患者血清PCT水平显著高于革兰阳性菌感染患者，可以有效区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染 可以鉴别病毒感染和结核 重视的两个问题 一、低容量性休克导致的病理生理变化 二、凝血机制－微循环的广泛血栓形成 低血容量性休克的微循环变化 微循环缺血期：少灌少流 微循环淤血期：多灌少流 微循环衰竭期：微血管麻痹，DIC 推荐意见15 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体液，没有证据支持哪一个液体复苏效果更好 液体的种类 水（如葡萄糖溶液） 晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液） 胶体（人血白蛋白、血浆代用品） 1000ml乳酸林格氏液20％血管内80％组织间隙 输入1000ml LR仅有185ml液体滞留在血管内， 输入5500ml LR方能满足需要。 胶体 1 g蛋白约吸收25 ml的水 　 输注5% GS 12 L 血管内1L 组织间隙3 L 细胞内9 L 静脉输注的5% GS可在体内分布 晶体液主要分布于血管及组织间隙 输注NS1000 ml 血管 250 ml 组织间隙 750 ml 为补充1000ml血容量， Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996 正常组织 乳