平成24年11月26日はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会.PDFVIP

事 故 調 査 報 告 書 平成２４年１１月２６ 日 はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会 目 次 第１ はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ １ 本報告書の位置づけ ２ 本報告書の基本的視点 第２ 事故原因の検討 １ 総論 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ （１） 市の状況 （２） 本園の状況 （３） 事故発生経緯 ア 本件事故の発生経緯 イ 本件事故当日の市内保育園における白玉団子の提供方法 ・提供状況 ウ 各園の指示・判断状況 （４） 本件事故の原因となった白玉団子の詳細 （５） 本件事故の直接的原因と誤嚥後の救護可能性 ２ 疑問点の整理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ （１） 他園との違いはなぜ生じたのか （２） 真岡市の事故の情報が生かされなかったのはなぜか （３） 誰も危険性を指摘しなかったのはなぜか （４） 事故後の職員の救護活動に問題はなかったのか （５） 本件事故後、市が行った改善にはどのようなものがあるか ３ 事故原因の検討 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ （１） 総論 （２） 情報共有の観点から ア 他園との情報共有 イ 教育現場との情報共有 ウ 食材提供者との間の情報共有 （３） 危険性指摘体制の観点から ア 各職員の職務分担 イ 職員相互の関係 ウ 各職員の業務量 （４） 救護活動の観点から 第３ 再発防止策の検討 １ 市が行った改善策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２ ２ 提言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７ 1 （１） 情報共有の観点から ア 他園との情報共有 イ 教育現場との情報共有 ウ 食材提供者との情報共有 （２） 危険性指摘の観点から ア 各職員の職務分担の明確化 イ 職員相互の関係 ウ 各職員の業務負担の見直し、効率の向上 （３） 救護措置の観点から ア 吸引器具の設置 イ その他 （４） その他 ア 看護師の常駐 イ 保育園の規模の見直し ウ 民営化の検討 エ 第三者による定期的な保育評価 オ 園と児童のマッチング 第４ 終わりに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３ 資料 1 はこのもり保育園の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・２４ 資料 2 本件事故の経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・２５ 資料 3 各園の白玉団子の提供方法状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・３１ 資料 4 献立作成の流れ ・・・・・・・・・・・・・・・・３２ 資料 5 栃木市行政機構図 ・・・・・・・・・・・・・・・・３３ 資料 6 国内での子どもの事故発生状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・３６ 資料 7 はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会委員名簿 ・・・・・・・・・３８ 資料 8 はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会設置要領 ・・・・・・・・・３９ 資料９ はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会会議開催記録・・