販売業高度管理医療機器等許可申請書賃貸業要点.pdf

収 入 証 紙 捨印 貼 付 欄 業態が限定する場合は 様式第八十七 該当業種のみ○で囲む 販売業 高度管理医療機器等 許可申請書 賃貸業 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 テナントビル等に入居している場合は、ビル名及び階数を明記 営業所の構造設備の概要 別 紙 の と お り 氏 名 管理 者 住 所 兼 営 事 業 の 種 類 同一店舗における兼営事業（毒物劇物販売業、薬局等）を記載 (1)法第75条第1項の 申そ含 規定により許可を取 請のむ り消されたこと 者業） （務の (2)禁錮以上の刑に ない場合は『なし』（法人の場合は『全員なし』）と記載 法を欠 処せられたこと 該当事実がある場合はその者についてのみ『氏名と事実』 人行格 にな条 (3)薬事に関する法 を記載し、『他の者はなし』と記載する あう項 令又はこれに基づく つ役 処分に違反したこと て員 はを (4)後見開始の審判 を受けていること ①申請理由【 新規・移転・相続・合併・ 業態変更・ 仮店舗( 年 月まで営業予定) 】 ②省略書類【 有 （下記※のとおり）・ 無 】 （※登記事項証明書・組織規定図・資格を証する書類・ 備 考 使用関係を証する書類は、平成 年 月、 許可番号 に係る許可申請・変更届に添付済みの ため省略） 該当する項目があれば○で囲み、必要事項を記載 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可を申請します。 賃貸業 年 月 日 年月日は空欄で提出 住 所 法人にあっては､主 たる事務所の所在地 法人の場合は、登記された法人代表者印 氏 名 法人にあっては､名 印 称及び代表者の氏名 年 月 日生 TEL （ ） － 奈良県知事 殿