販売業許可更新申請書許可年月日は、高度管理医療機器等貸与業要点.pdf

いずれか一方を行う場合 記載例 は、不要の文字に二重取り 消し線を引くこと。 。 様式第九十 （第百七十八条関係） 捨印 高度管理医療機器等 販売業 許可更新申請書 許可年月日は、 貸与業 現有の許可の有 効期間の始期年 月日を記載する 許 可 番 号 及 び 年 月 日 第７７７号 平成２１年７月１日 こと。 営 業 所 の 名 称 □□医療機器株式会社 鹿児島営業所 営 業 所 の 所 在 地 鹿児島市○○町１番地 △△ビル２階 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 別紙のとおり 兼 営 事 業 の 種 類 卸売販売業、医療機器修理業等 事 項 変 更 前 変 更 後 変更 内容 なし のそ申 (1)法第75条第１項の規定により なし 欠 請 の 許可を取り消されたこと 格 者 業 条 （ (2)法第75条の 2 第１項の規定に 務 なし 項 法 より登録を取り消されたこと を 行人 うに (3)禁錮以上の刑に処せられた なし 役あ こと 員つ (4)薬事に関する法令又はこれに なし をて 含は 基づく処分に違反したこと 法人で、業務を行う役員が複数の場合 、 には「全員なし」と記載すること。 む (5)後見開始の審判を受けている なし 。 ） こと 販売等品目(該当するものを○で囲む。) 「コンタクト」 「プログラム（高 度）」 「高度」 備 考 法人：登記された本店 の所在地、商号 及び代表者氏名 を記載し、登記 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可の更新を申請します。 所に届け出た代 貸与業 表者の印鑑を押 平成２７年 ４月 １日