护理文书质控6).ppt

1 2016年6月份护理文书质控分析 西山煤电集团总医院ICU 段丽莉 合格对比图 1 存在问题 2 原因分析 编印成册 3 整改措施 4 正确处置 1、体温＞39℃，未按要求绘制 2、体重漏项 理论知识不扎实，工作不细心 加强业务知识及技术能力的培训 1、体温＞39℃时，应连续三天绘制六次体温。 2、新入院患者入院需录体重和身高，成人患者入院后第二周只录体重 注：1、当天灌肠后所有大便次数均为灌肠后大便 2、入院、出院，死亡患者当班护士及时在体温单上标注。 3、药物降温后也要做标识，同物理降温 1 存在问题 2 原因分析 编印成册 3 整改措施 1、基础护理未记录 2、护理措施有漏项 3、护理措施记录不全 4、特殊检查未记录 5、药物剂量未记录 6、药物剂量有误 7、药物名称记录不全 8、未绘制定点体温 9、指尖血糖记录不及时 1、工作不认真，个别低年资士对护理文书书写的要求掌握不全面 2、有关护士人力资源配置不足，工作量大，精力达不到 3、个别护士工作不严谨 1、加强护理文书要求规范的培训并严格考核。 2、强调护理文书，的重要性，并养成自我检查的好习惯 3、强调护士工作责任心，加强日常监督指导，合理安排工作时间 1 存在问题 2 原因分析 编印成册 3 整改措施 1、漏签名（手术记录单、病情记录、监护单、告知单、输血告知单采血护士未签名） 2、手术交接记录，监护单项目不全 3、告知内容不全 4、评估内容有空项 5、出入量不准确 6、字迹潦草 1、工作不认真、细致，没有养成自我检查的好习惯 2、护士人力资源配置不足，工作量大，精力达不到 个别护士工作不严谨 1、加强护理文书日常检查 2、强调护理文书的重要性，引起全体护士的高度重视，对护理文书要做到护士自查，组长每班查，护士长每日查 3、合理安排工作时间