胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南2014-培训课件.pptxVIP

胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南 （2014） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNENs）原称为胰岛细胞瘤， 约占原发性胰腺肿瘤的3% 临床表现 无功能性pNENs， 局部压迫症状/体检时发现/发现转移灶进一步检查发现原发 pNENs 病灶。 功能性 pNENs ，激素相关的症状， 如低血糖、 多发性消化性溃疡、 腹泻等，可较早发现。 少部分 pNENs 是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一， 一般较年轻， 家族史。 诊疗在多学科综合治疗团队（MDT）的模式下进行 胰腺外科 内分泌科 影像科 内镜科 肿瘤科 介入科 病理科 护理专业 胰腺神经内分泌瘤分级 胰腺神经内分泌瘤分期 原发灶 （T） Tx 原发灶无法评估 T0 无原发灶证据 Tis 原位肿瘤 T1 肿瘤位于胰腺内， 最大径2 cm T2 肿瘤位于胰腺内， 最大径2 cm T3 肿瘤超出胰腺， 但未侵犯腹腔干或肠系膜上动脉 T4 肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉 区域淋巴结 （N） Nx淋巴结状态无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 远处转移 （M） M0 无远处转移 M1 远处转移 胰腺神经内分泌瘤术前诊断 诊断 定性诊断 穿刺活检 血清学指标（CgA和NSE） 症状 影像学 定位诊断 胰腺增强CT和（或）MRI 内镜超声检查 生长抑素受体显像和 68Ga-PET-CT 经皮经肝穿刺脾静脉分段取血 动脉造影 术中超声 手术治疗 手术是pNENs的主要治疗手段， 也是目前惟一可能治愈pNENs的方法， 手术的目的是争取R0切除 局部可切除pNENs的手术治疗 胰岛素瘤和直径≤2 cm的无功能性pNENs， 可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。 直径2 cm或有恶性倾向的pNENs， 无论是否有功能，均建议行手术切除， 必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结 胰头部的pNENs建议行胰十二指肠切除术， 亦可根据病灶大小、 局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术 胰体尾部的 pNENs 应行远端胰腺切除术， 可保留或联合脾切除； 位于胰体的肿瘤可行节段性胰腺切除术 局部可切除pNENs的手术治疗 对于可切除的局部复发病灶、 孤立的远处转移灶， 或初始不可切除的pNENs， 经综合治疗后转化为可切除的病灶时，如果病人一般状况允许， 应考虑行手术切除 偶然发现的直径≤2 cm的无功能pNENs， 是否均需手术切除尚有争议， 应根据肿瘤的位置、 手术创伤的程度、 病人年龄、 身体状况和病人从手术中的获益， 衡量利弊做出选择。 局部进展期和转移性pNENs的手术治疗 局部不可切除 pNENs 的影像学评估和标准参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的 《胰腺癌诊治指南 （2014）》 减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长病人的生存 但在下列情况下可考虑： （1） 压迫或严重梗阻症状（黄疸/胰腺炎/肠梗阻等）。 （2）减瘤术缓解激素分泌过量。 （3）原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理，可考虑行原发灶切除。 家族性神经内分泌肿瘤综合征病人胰腺病灶的处理 合并 MEN-Ⅰ和 Von Hippel-Lindau 综合征的病人，其胰腺内常存在多个病灶，术前仔细判断手术时机、手术方式 术中需结合超声检查， 尽可能发现所有病灶 推荐施行远端胰腺切除＋胰头部的病灶剜除术， 以尽量保留一部分胰腺功能 pNENs切除的术前评估 需排除遗传性综合征如 MEN-Ⅰ、 VonHippel-Lindau 综合征 原发灶局部侵犯的范围、 与周围脏器的关系、 淋巴结转移情况、 是否存在远处转移和激素的分泌状态 评估病人接受手术的风险获益比， 制定个体化的手术计划 术前检查血清CgA和NSE 血清CgA水平的变化可反映肿瘤的转移、 复发， 对预后也有重要的预测价值； NSE对G3级肿瘤的随访有重要价值 pNENs切除的术前准备 常规准备，同其他胰腺手术 对功能性 pNENs 病人， 术前应检测血清激素水平， 并控制激素过量分泌引起的症状 采用葡萄糖滴注控制胰岛素瘤的低血糖； 质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血； 生长抑素控制血管活性肠肽瘤（VIP瘤）的腹泻和水电解质失衡； 胰高糖素瘤病人容易形成血栓， 可采用小分子质量肝素抗凝； 合并类癌综合征的病人在麻醉前需静脉输注短效生长抑素， 防止出现类癌危象。 晚期pNENs的综合治疗 pNENs肝转移的治疗： 肝脏是pNENs最容易出现远处转移的部位， 如果手术能切除绝大部分 （90%的病灶）转移灶， 可考虑行原发灶和肝转移灶同期或分期切除 肿瘤位于胰头部， 建议先行肝转移灶切除， 然后二次手术切除胰十二指肠