02 冠心病二级预防.docVIP

冠心病的二级预防的一些重要问题 动脉粥样硬化是累及全身动脉系统,包括冠状动脉、颈动脉和主-股动脉血管床的慢性血管性疾病，可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。动脉粥样硬化是当今世界范围致残和致死的主要原因。动脉粥样硬化是全身性疾病、全球性重负和世纪的挑战。 近30年来，预防动脉粥样硬化的基础与临床研究取得了重大进展，尤其在循证医学原则的指导下，获得了大量前瞻性干预的随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）的证据，在此基础上产生了the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III （NCEP ATPIII）和the Joint Task Force of European以及中国的血脂异常干预参考方案等各个国家的动脉粥样硬化防治的指南。冠心病的预防是动脉粥样硬化的最重要的部分。本文主要阐述冠心病二级预防的策略与措施。 冠心病二级预防目标范围与策略 近来，冠心病二级预防的概念与范围发生了重大变化。冠心病二级预防最初涵盖的仅仅是心肌梗死后的患者。之后，冠心病二级预防的目标扩大到有冠心病、脑血管病和外周血管疾病客观证据的患者。最近，随着人们认识到，糖尿病患者在预后意义上是冠心病的等危症，使冠心病二级预防进一步扩展到冠心病高危人群，这一原本为冠心病一级预防的范畴，包括1）有多重危险因素，在未来10年发生心血管事件危险20%的患者；2）糖尿病（尤其有另外一种心血管危险因素者）；3）动脉粥样硬化性血管疾病和4）先前有过心肌梗死，这代表了心血管疾病最高危的人群。 二级预防的重要策略为：1）评估每一个体的全身综合危险因素（global cardiovascular risk）；2）干预所有的危险因素和3）从治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes，TLC）启动，其内容包括限制饮食摄入的热量，控制体重、有氧代谢运动、戒烟和控制血压。 综合评估与干预多重危险因素而不是针对单一危险因素是心血管疾病预防的现代策略的突出特点。在高危人群，血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降至2.6mmol/L(100mg/dl)。推荐使用阿司匹林（80-150mg/d）。有关阿司匹林的RCT的荟萃分析表明，与安慰剂比较，阿司匹林使联合的心血管终点减少25%。CURE（Clopidogrel in Unstable angina and Recurrent Event）试验显示，在使用阿司匹林的基础上，加用氯吡格雷使心血管事件进一步减少16%。在HOPE（Heart Outcome and Prevention Evaluation）试验，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）显著降低冠心病高危患者的死亡率。 30多年前提出的动脉粥样硬化不是老龄化的必然后果，动脉粥样硬化可防可逆转的假说，已被以他汀为代表的调脂干预的前瞻性随机临床试验证实。 动脉粥样硬化斑块消退试验的启示 降低胆固醇动脉粥样硬化研究（the Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study，CLAS）为降胆固醇与“斑块消退”相关的代表性试验，它对比降血脂与常规治疗对动脉粥样硬化斑块的影响，选择冠状动脉造影观察冠状动脉狭窄进展情况作为临床事件的替代终点。对斑块消退试验的荟萃分析估计预防冠心病进展需要胆固醇平均下降44%。 最重要的发现是，冠状动脉造影显示的轻微改善伴有临床事件的显著减少。冠状动脉造影的替代终点不能平行反应预后终点的改变。 一直被人们视为诊断冠心病金标准的冠状动脉造影并不能看到动脉粥样硬化斑块的情况，它所评价的是斑块所致的血管腔狭窄的程度。动脉粥样硬化的发生发展均为动脉血管“壁”的疾病过程，而管腔的狭窄只是血管壁病变发展到一定程度的后果。 血管内超声技术的出现和对动脉粥样硬化过程中动脉重构更深入理解对冠心病和急性冠状动脉综合征的发病机制提供了大量重要信息。 血管内超声技术已揭示，在冠状动脉造影正常的血管段存在严重的动脉粥样硬化斑块负荷。即使在严重的斑块负荷情况下，向血管外膜方向的重构可使冠状动脉的管腔仍保持正常。血管内超声可观察到脂核和纤维帽，有助于预后的评估，并可作为针对稳定斑块治疗效果的标志。 冠状动脉造影斑块消退研究的主要贡献是证实了使用他汀、贝特或二者联合降低血浆胆固醇和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可预防冠状动脉造影显示