急诊,我们为什么要进行病例讨论_培训课件.pptVIP

.电风暴与Niagara瀑布样T波：2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次明确定义“室速风暴”（又称交感风暴、电风暴、ICD风暴），为24小时内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤,其间间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。而Niagara瀑布样T波是指一种特殊形态的巨大倒置T波，特点为T波的开口及顶部均增宽，T波最低点常呈钝圆形。目前多数人认为这种T波形态的发生与交感神经的过度兴奋有关，常见的临床情况包括：脑血管意外、阿斯综合征发作后、心动过速后、急腹症等。 本例患者在室速发作间期，心电图为窦性心律时胸前导联的T波呈现为开口宽大的倒置形态，临床上除外冠脉缺血及心肌肥厚，符合Niagara瀑布样T波的定义。考虑患者的反复室速及Niagara瀑布样T波均与交感风暴有关。 激素替代治疗的顺序 腺垂体功能减退症的治疗以靶腺激素的替代治疗为主，需要长期甚至终身维持治疗。激素替代治疗时，应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，否则可能诱发肾上腺危象。甲状腺素应从小剂量开始，缓慢加量。本患者之前的治疗正好与之相悖，仅补充了甲状腺激素，且在发病前自行加量，而未补充糖皮质激素，导致了严重低钠血症的出现。 急诊科 吴国新 急诊这么忙为什么还要进行病例讨论 急诊病例：多，重，急！ 被动接受？OR 主动总结？ 急诊病例讨论能带给我们些什么？ 一、少见病，能想到 提高症状鉴别诊断能力，拓展临床思维训练，扩大视野 对复杂的、疑难的、不常见的情况，能做到：想到 腹痛HCG+休克病人无尿，怎么做妇科彩超？ 外伤病人腹部手术后无尿腹腔积液增多，怎样确定有无泌尿系渗漏？ 见过，能想到；听过，也能想到！ 专科思维与急诊思维差别 专科：这个病人是不是我们科的病？ 急诊：这个病人是什么病？ 一回生两回熟 积累病名：恶性综合症、Addison病、神经梅毒、线粒体脑病、TTP....... 少见情况：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血症），饮酒后膀胱破裂，器官的胸腔积液（食管破裂） 二、问题式学习 通过一个病人，掌握一种疾病！ 通过一个病例，学会融会贯通！ 中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史 检查WBC13.53，血糖HI，酮体阴性，血尿淀粉酶阴性，B超轻度脂肪肝 消炎解痉后疼痛不缓解 腹部平片：左腹数个气液平面 腹痛仍然不缓解高热39℃怎么办？ 腹部CT：急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出 血脂高乳糜血+腹痛—胰腺炎 三、学会“一元论”的临床思维方法 对不能解释的临床现象，应引起重视，而不是忽略。 如现有诊断不能解释病人身上的所有现象，应及时修正诊断。 24岁女性，产后3天发热，随后出现右下腹痛 外院考虑阑尾炎行手术，术后仍发热 B超：右肾盂输尿管扩张 右肾造瘘术后仍发热，4天后呼吸困难 室壁运动弥漫性减弱，CT右下肺动脉栓塞 阑尾炎 肾积水 心肌病 肺栓塞 SLE 四、正视不足，分享教训，坦诚交流 病例诊治过程不求完美，只求真实； 分享经验的同时，也是在分享教训。 病例讨论 患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计10余次，呕吐2次，为胃内容物。 既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐50μg qd口服治疗，3天前患者自行加量至75μg qd。无药敏史。 入院查体：体温 36.0℃，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。Murpphy’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规：WBC 18.85×109/L,中性百分比 73.7%，HGB 137g/L，PLT 386×109/L。急诊八项（3:00）：Na+131.9mmol/L，K+ 4.19mmol/L，GLU 8.6 mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP 21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常规：水样便，WBC 1个/HP，未见RBC。便潜血阴性。尿常规：pH 5.5,RBC 10个/HP。 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0mmol/L），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。