四诊合参之看诊闻诊.docVIP

　　四诊合参之望诊闻诊 　　 　　中医理论只有通过实践，才能体现其价值，没有理论指导的实践，是盲目的实践，更谈不上自主发展和创新。 　　在临床中，理论与实践的磨合，需要历经一个长期积累、反复思考探索的过程，才能达到融汇贯通，成为实用的知识和诊疗技能，进而推动理论的更新和发展。 　　立足经典，学融百家，博采众长，这是基础。综合应用多门专业知识，构建辨证论治、理法方药、证因脉治诊疗体系是解决问题的基本要素；知常达变，圆机活法是把理论转化为知识和技能的临床技巧。这样才能达到从理论、知识到技能的熟练运用。现仅以内科为主体，谈谈个人临证体会。 　　望 诊 　　望诊包括神色形态等内容，但尤以色诊、舌诊为重点。 　　初涉临床时往往会认为问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精遂，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”的真谛，而“五色诊”的启示，尤胜于望神情、望形体、望动态。 　　1.色诊 　　色诊亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主，其他部位也可类推。观察面部色泽的荣枯，可以测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄，恶者晦暗、暴露。 　　同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握病变的不同性质。例如：面见赤色，属实者为面目红赤，属虚者两颧潮红；面见青色，属寒者面色青苍，属热者面色青赤。 　　《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”；“青如草滋者死，黄如枳实者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。这些颇为具体。 　　在特殊情况下，还可根据脏腑在面部的分属，结合五色的不同，以测知某一脏腑的病变。及其相互之间的生克顺逆。但应以面部整体色泽为主，分部位察色为辅，不可机械对号，确有特异表现者可参合辨析。《内经》对面部分候五脏的具体方法有二，《素问·刺热论》以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。似较《灵枢·五色》分候法简要。 　　望目是望面时的一个重要方面。既要看两目有神、无神，明亮、浑暗，还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴，目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络，斜视为风火，直视、上视为痰瘀上蒙神窍，两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀，目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质，目赤充血多属心肝火盛，两目深黄多为肝胆湿热，目睛及眼脸淡白少泽多为血虚，目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚，目睛内眦见黄色瘤斑者为痰浊瘀结。 　　2.舌诊 　　舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养，故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实，气血的盈亏，病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人，淡白为气血亏虚，红绛为热盛伤阴，青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而润为常人，薄白而干为表证津伤，薄白而滑为寒湿，厚白为湿浊、痰饮、食积，腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而黏腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。 　　同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。 　　临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点： 　　①根据外感内伤，分别掌握其重点。 　　外感急性热病：重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。 　　内伤慢性杂病：重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。 　　②同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别，例如：舌苔白腻病属寒湿，但白腻的程度悬殊较大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，已有伤阴之机。 　　③判别病机属性真假：同一黑苔，如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。 　　④注意病机的错综夹杂：如舌苔黄白相兼多为寒热错杂，或温邪由表初传入里，表里同病之候。舌质光淡少津者，多为正虚气阴两伤之象。 　　⑤舌面五脏分候法的鉴别：一般以为“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”（《笔花医镜》）。临证虽有参考价值，但不可机械。 　　概而言之，舌与心胃病变关系密切，因舌为心之苗，观舌尖部位的色质，多能显示心经的病候；舌为胃镜，舌苔是由脾胃之气上蒸而生，故观苔之色质，多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定，如结合《伤寒指掌》胃经分候法，似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间，上脘病涉心肺，中脘则关乎肺胃。 　　观察舌体形态，亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚；视胖瘦以