四院住院病历质量治理实施计划.docVIP

马鞍山市第四人民医院 住院病历质量管理实施方案（草案） 实施目的 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。 实施方法 一、建立四级监控体系 1、一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、科室质控医师、科室质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 床位经管医师（住院医师）对所管辖的每份出院病历进行自查自控。 医疗组长或主治医师对本组每份出院病历进行质控，在评分表中注明存在问题、评分并签名。 科室质控医师对每份出科病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，按医院规定时间交病案室 病区主任和科室质控医师重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、诊断不明、自动出院、住院≥30天的病历； 2、二级监控：由医务科、质管办、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。 职责：医务科质管办、病案室负责对运行和归档病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室门诊病历的质量检查。 3、三级监控：由病案室人员组成。 职责：负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的排序和完整性等进行审查并及时整理归档。病案首页中缺科主任、医疗组长（副主任医师或主治医师）、科室质控医师、护士签名的病历视为未经科室质控的病历，未经科室质控的病历不得归档。 4、四级监控：由病案委员会委员组成。 职责：每一季度对运行病历和归档病历随机检查。 成立组织 成立《病案质量管理委员会》 ??组?? 长：?陈兰波 ??副组长：邓旭平 朱海华 周龙云 ??成?? 员：陶德刚 钟礼志 甘能金 李宏 赵永强 樊秀能 李越 郑帮林 朱正飞 刘建明 姚海泉 牧小亚 祝为花 李吉果 蒋小丽 陈巍 领导小组下设办公室，设在医教科，由陶德刚同志兼办公室主任，病案室成员、各病区住院总医师为办公室成员。 附：病案质量管理委员会职责。 具体措施 一、质控方法 （一）、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。 1、、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。 2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。 3）病区主任重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、住院≥30天的病历及医疗核心制度的落实情况。 4）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。 2、医务科质管办每月抽查运行及归档病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、输血病人及住院≥30天的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。归档病历抽查率不低于20%。 3、护理文书质控 1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质控护士对每份出院病历进行质控。 2）护士长每周进行一次抽查。 4、门诊部：每月对门急诊各诊室的门诊病历随机抽查考核，结果（电子版）上报到医务科。 （二）、终末质量控制 1、终末质控人员（医疗组长或科室质控医师）：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。 2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记，对缺陷病历及时反馈限时修改。 3、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历与终末质控护士的奖金挂钩。 4、医院专家组（病案委员会委员）：每一季度以《病历书写基本规范》为基础，《安徽省病历质量评价标准》、《马鞍山市第四人民医院住院病历质量评价标准》、《马鞍山市第四人民医院住院病历质量评价单项否决表》所列内容逐项评审，评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。 5、院