中西医结合内科考试要点.docVIP

COPD的定义 COPD是一种具有气流阻塞特征的可以预防和治疗的慢性疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展，可伴有气道高反应性 ，主要与肺部香烟雾、有害气体、有害颗粒的炎性反应有关。肺功能检查对确定气流阻塞有重要意义。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。 多数患者有慢性咳嗽、咳痰史，；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。也有部分患者仅有不可逆气流受限改变而没有慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因之后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。 支气管哮喘，是一种特殊的气道炎症性疾病，二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；虽具有气流受限，但其具有明显可逆性，不属于COPD。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。 某些患者在患病过程中可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，故可列入COPD。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。 [临床表现] 1．病史：COPD患病过程有以下特征：（1）吸烟史 多有长期较大量吸烟史。（2）职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害物质接触史。（3）家族史 COPD有家族聚集倾向。（4）发病年龄及好发季节 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈见频繁。（5）慢性肺原性心脏病史 COPD 后期出现低氧血症和高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 2．症状：（1）慢性咳嗽 通常为首发症状。初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。（2）咳痰 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（3）气短或呼吸困难 这是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（4）喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生。（5）其他症状 晚期患者常有体重、食欲减退、精神抑郁和焦虑等。 3．体征：早期COPD体征可不明显。常见呼吸变浅，频率增快，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动，；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。通常COPD胸部听诊可有呼吸延长或呼气时干罗音。随疾病进展出现胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限、呼吸音减低，心音遥远。此外两肺底或肺野可有湿性罗音和（或）干性罗音。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 实验室及特殊检查 1、肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等具有重要意义。 ◆FEV1和FEV1 / FVC 气流受限是以FEV1和FEV1与FVC之比（FEV1/FVC）降低来确定的。FEV1/FVC是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1站预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目 支气管扩张试验： 吸入支气管舒张剂后FEV1〈80% 预计值且FEV1/FVC〈70% 者，可确定位不能完全可逆的气流受限。 ◆呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量-容积曲线（MEFV） 也可作为气流受限的参考指标，但相关性差。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。 ◆肺总量（TLC）、功能残气量（FRV）、残气容积（RV）增高 气流受阻导致肺过度充气肺过度通气，使