糖尿病肾病1.pptVIP

糖尿病肾病（DN） DM肾脏损害病理改变 1、肾脏肥大→缩小 2、糖尿病性肾小球硬化症 （1）结节型糖尿病肾小球硬化 （2）弥漫型糖尿病性肾小球硬化 （3）肾小球的渗出性损害 3、肾小管-间质损害 4、血管损害 结节型糖尿病肾小球硬化 见于48%DN病人，典型病变为肾小球周边的毛细血管襻系膜区出现椭圆形或圆形的玻璃样物质沉积，HE染色成浅粉色，比正常的毛细血管基底膜染色浅，小的结节常可见毛细血管围绕，结节增大后可致毛细血管腔闭锁，残留一层或多层细胞核嵌在结节的周围。对糖尿病肾病诊断具有特异性。 免疫学表现 IgG呈细线状沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小囊基底膜，而补体及其他免疫球蛋白并不明显，是非特异血浆球蛋白在变性的基底膜上附着的结果。 电镜GBM均质性增厚，上皮细胞足突融合，系膜基质增多，并见系膜基质中的胶原纤维形成。 DN分期 诊断 （1）尿蛋白是诊断DN的主要线索。 （2）早期DN：UAE＜20ug/min；UAE20- 200ug/min。 注意：由于mALB排泄的变异，因而应在3~6月内3 次尿检取平均值达到诊断阈值才能确诊。运动、感染、发热、心衰、明显高血糖和高血压、血尿可致一过性尿mALB增加。 （3）UAE持续＞200ug/min，或常规尿蛋白定量＞0.5g/24h，可诊断临床DN。但不具特异性。。 特点：不因肾功能好或坏转而减少；无严重的血尿；多合并糖尿病视网膜病变。 鉴别诊断 有下列情况之一，需排除其他肾脏疾病 ①无糖尿病视网膜病变； ②GFR 很低或迅速降低； ③蛋白尿急剧增多或肾病综合征； ④顽固性高血压； ⑤尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿等）； ⑥其他系统性疾病的症状和体征； ⑦ACEI/ARB 治疗后1-3 月内GFR 下降30%。 筛查 2型DM诊断时应常规筛查微量白蛋白尿；以后每年一次。 1型DM在诊断后5年开始筛查；以后每年一次。 危险因素 病程、高血压、高血糖、高血脂、血液粘稠度增高、肥胖、吸烟、遗传等 治疗 1.调整生活方式 包括减肥、禁烟和加强体育锻炼; 2.避免危险因素； 3.低蛋白饮食; 4.严格控制血糖; 5.严格控制血压; 6.纠正血脂紊乱; 7.透析、移植治疗。 避免或减轻DN 的危险因素 应尽量避免使用肾毒性药物如造影剂、氨基糖甙类抗生素以及含有马兜铃酸的中草药等，注意防治脱水和各种感染。 低蛋白饮食 （1）主张在DN早期即应限制蛋白质摄入量。 （2）临床DN期肾功能正常的患者，饮食蛋白入 量为每天0.8g/kg；出现GFR下降后,饮食蛋白入量为每天（0.6~0.8）g/kg。 （3）蛋白质来源中优质动物蛋白占50%~60%。 （4）如每日蛋白摄入量≤0.6g/kg,应适当补充α酮酸制剂。 （5）生长发育期、妊娠或合并有肝病者不宜过度限制蛋白。 血糖控制目标： 糖化血红蛋白：7% 空腹血糖：5-7.2mmol/L 餐后2小时血糖：10mmol/L 2007.ADA 各种口服降糖药肾脏安全性的比较 ACEI副作用及禁忌症 副作用： 1.咳嗽 2.低血压 3.血管神经性水肿 4.高血钾（减少醛固酮释放） 5.肾功能一过性恶化：常发生于一周内或数月内，为血肌酐或尿素氮的升高，只要肌酐﹤265μmol/L，就可以继续使用，为正常反应；当血肌酐﹥265μmol/L时应慎用ACEI。 6.其他不良反应：皮疹、瘙痒、头痛、恶心、腹泻、嗜酸细胞增多及肝功能异常等。 禁忌症: 禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、慢性咳嗽患者；严重的心肌梗死后，严重的心力衰竭患者慎用ACEI。 纠正血脂紊乱 血脂控制目标为： 总胆固醇4.5mmol/L, 低密度脂蛋白2.5mmol/L, 高密度脂蛋白1.1mmol/L, 甘油三酯1.5mmol/L。 （1）血清胆固醇增高为主： 羟甲基戊二酰辅A(HMG CoA)还原酶抑制剂(即他汀类)； （2）甘油三酯升高为主： 贝特类降脂药 透析及移植 对于已进入慢性肾衰竭的患者，治疗