补充陈述书-适用於个人股东.PDFVIP

補充陳述書 - 適用於個人股東 SUPPLEMENTARY INFORMATION FORM – Applicable to Individual Shareholder 準受保人姓名 要保書保單編號 ( ) : / : Name of (Proposed) Insured : Application/Policy No. : 準要保人保單持有人受抵人名稱 組織機構名稱 ( ) / / ( ) : Name of the (Proposed) Policy Owner/Assignee (Name of Entity) : 請提供組織機構的有權行使或控制行使公司10% 或以上之投票權的個人股東資料(如多於一位股東，請分別填寫) Please provide personal information of individual shareholders with 10% or more share capital/ voting right (If more than 1 share holder, please complete this form separately for each shareholder) 股東姓名 擁有組織股份的百分比 是否美國公民或美國稅務居民 納稅人識別號碼如適用 (%) ( ) Name of Shareholder Percentage of Share Holding (%) Is a U.S. Citizen or a U.S tax resident? TIN No. (if applicable) □ 有 Yes □ 不是 No 備註Notes 1. 美國稅務居民指是美國綠卡持有人（即美國合法永久居民）或滿足實質居住測試（即他/她於本納稅年內已在美國逗留至少31 天和三年內在美國逗 留至少183 天 (含本納稅年度及過往兩年)) 。如閣下的答案為「是」，請填寫W-9 表格。 - 三年內在美國逗留日數計算方法 = 本年實際居住在美國日數 + 1/3 去年居住在美國的日數+ 1/6 前年居住在美國的日數 2. 如閣下的答案為「否」，並非美國公民或美國稅務居民，但具有以下其中一項或以上之身份/狀況, 例如 ︰具美國住址或通訊地址或郵政信箱、具美 國電話號碼，或示將資常設指金轉 入位於美國帳戶交填妥，請遞好的 8BWE-N 表格證明文及相關件 。 3. 如閣下的出身國家是美國，但聲明為非美國公民或美國稅務居民，請提供喪失/放棄美國籍之證明文件副本並遞交填妥好的W-8BEN 表格 。 1. U.S. tax resident refers to U.S. Green Card holder (i.e. U.S. lawful permanent resident) or individual who meets the substantial pres