妊娠合并生殖道感染诊治指南的理解及体会.docVIP

?我和各位同道分享一下妊娠合并生殖道感染诊治指南的理解和体会。主要以下几个内容，第一阴道的生理自净作用和妊娠期为什么会感染；第二是妊娠期阴道感染的流行病学；第三是妊娠合并阴道炎的处置。女性生殖道有自我保护的作用，比如生殖道的结构，大阴唇、阴毛以及阴道的酸性结构、宫颈的碱性结构、月经的来潮等都是生殖道的自净作用，阴道的自净作用起到相当重要的作用是雌激素、乳酸杆菌，两个因素对维持阴道的酸性环境和自净作用是非常重要的。正常阴道里面有28或32种细菌，像腔道或耳道皮肤一样都有细菌，什么时候是共生菌，什么时候是致病菌？雌激素使得上皮增生、富含糖原，乳酸杆菌分解为乳酸并分泌过氧化氢，使阴道酸性环境抑制病原体的生长，妊娠期的生理改变为什么易发病？雌激素和乳酸菌平衡的改变，妊娠期体内是一个高雌激素状态，有利于阴道内厌氧菌的生长，阴道上皮的糖原积累增多，产生乳酸增多是有利于酸性环境病原菌的生长，也有利于减少细胞表面负电荷和去除覆盖于阴道上皮角质细胞表面的糖基，有助于病原体的粘附，易于感染，妊娠期生殖道的感染越来越得到产科医生的重视，随着妊娠期糖尿病的诊断标准的扩大，中国的妊娠期糖尿病的诊断率可以到12-18%，生殖道糖原的不平衡合并生殖道感染也是值得妇产科大夫的重视。妊娠期孕激素的水平增高可以提高假丝酵母菌对阴道上皮粘附性，妊娠期的细胞免疫受损，T细胞、B细胞的免疫都会受到抑制，妊娠是一个半抗原，所以相对感染的机率会增高，妊娠期阴道壁的充血渗出增加，白带增多，阴道的潮湿环境也利于病原菌的生长，总而言之妊娠期会使身体的保护功能下降，妊娠期是一个窗口，很多疾病在非孕期不体现，在妊娠期却尤为突出，所以妊娠期是检验女性健不健康非常好的时期，也是检验生殖道预防感染的能力，产科医生也在关注细菌性阴道病的情况、宫颈病变的情况，关注妇科疾病、内科疾病、代谢性疾病像糖尿病、甲亢孕妇也比较高，、感染是妇科门诊最多的疾病，产科孕妇来就诊最常见的原因之一。??? 妊娠期生殖道感染的流行病学，阴道炎发病率由高到低分别是细菌性阴道病、假丝酵母菌病、支原体和衣原体的感染、滴虫性阴道炎。滴虫性阴道炎发病的机率更低一些，我们可以看孕妇和非孕妇是不一样的，非孕妇最常见是假丝酵母菌感染，孕妇是细菌性阴道病。2012年中华感染杂志的调查，支原体性阴道炎和VVC感染率最高，其次是细菌性阴道病，现在我们也比较重视梅毒，妊娠期感染性疾病，妊娠期VVC和支原体感染最高，其次是BV感染，总的来说这三种是最高的。??? 一、妊娠期最常见的是白色假丝酵母菌，它是条件致病菌，我们看到了菌丝代表已经感染，酵母代表有寄居和传播的机率比较高，有菌丝表示有细胞的侵袭，这是诊断感染的时期。它对胎儿和新生儿的影响，早期认为对妊娠是没有影响的，实际上认为白色假丝酵母菌可以引起羊膜内感染，引起胎膜早破、早产的机率也会增加。比较清晰的豆腐渣样的白带是最典型的临床表现，临床的分类分单纯型和复杂型，妊娠都是复杂型，所以在妊娠期去治疗VVC是非常困难的，复发的机率非常高，我在门诊看的病人多数都要3次、4次用药，因为复发，妊娠不终止她的内环境是没有办法改善的，需要反复的治疗。妊娠期规范治疗给我们只是一个指南，我们还要强调个体化的治疗，临床的评分是一样的。诊治的流程，VVC的诊断根据症状体征以及实验室的检查，分类分为单纯性和复发性，单纯性根据不同的严重程度来做规范的诊治和治疗，来决定诊治的方案；单纯性的VVC首选阴道用药。复杂性、重度的VVC首选口服用药，严重时可以同时阴道用药，妊娠期不主张口服用药，在妊娠期的抗真菌药物都属于B类，阴道用药相对是比较安全的，阴道用药和单纯性的VVC是一样的。??? 单纯性的阴道用药，唑类的药物在妊娠期是比较安全，首选哪一个药物在妊娠期有临床的研究，复发性的VVC疗程是强化治疗的基础上巩固治疗，疗程是半年，栓剂或者口服药任选一种。妊娠期的用药除非是严重的系统感染，妊娠期最好避免用酮康唑和氟康唑，禁止口服，首选局部用药。产科最常选的药是咪康唑、克霉唑、制霉菌素类。最经典的是克霉菌素类，用凯妮汀组的治愈率是最高的，复发率会低于制霉菌素组，它的用法比较简单，单次使用。但是实际上在我们产科用1粒，一个星期用2粒，隔3、4天再用1粒，1周以后再复查细菌是阳性还是阴性，如果还是阳性，还有菌丝和孢子，还得用1粒，1个星期以后再复查，看是否转阴，如果没有转阴还得用1次，在我们门诊看的病人都是2粒以上，单次用效果不是很好。多数都是让她1个星期用完2粒再看结果，比较少的病人1个星期用1次。产科的病人很难动员她要用药，所以我们都会当成复杂型的用药，我们不敢完全按照规范只用1次就有效，7天再评估效果，有时候我们会在个体化治疗有一些调整。复发性的VVC概念， 1年内发作4次或者4次以上的，孕妇中没有流行病学调查的