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编号： 产品免检申请表 产 品 名 称 规 格 型 号 注 册 商 标 企 业 名 称 企 业 代 码 填表日期： 年 月 日 (公章) 国家质量监督检验检疫总局 印制 填 表 说 明 1、凡申请免检产品企业须认真填写此表，申请表一式两份。 2、填写申请表须用钢笔，并使用碳素或者蓝黑墨水,字迹工整、清楚。 3、如表格中有关内容填写不下，或有需要说明的其他问题，可另行附纸填写。 4、企业经济类型包括：国有、集体、私营、个体、联营、股份、外资、港澳台资及其他企业。 5、表格中年产量、销售量、经济指标均填写上年度数据，数据应真实。 6、《产品免检申请表》编号由12位数字组成；其中前4位为年号，第5、6位为省（自治区、直辖市）代码编号，7～9位为国家质量监督检验检疫总局发布的“开展免检产品目录”的产品类别代号，第10～12位为各省（自治区、直辖市）质量技术监督部门为申请企业配的发顺序号。 7、各省（自治区、直辖市）代码编号为： 北京（11）、天津（12）、河北（13）、山西（14）、 内蒙（15）、辽宁（21）、吉林（22）、黑龙江（23）、 上海（31）、江苏（32）、浙江（33）、安徽（34）、 福建（35）、江西（36）、山东（37）、河南（41）、 湖北（42）、湖南（43）、广东（44）、广西（45）、 海南（46）、重庆（50）、四川（51）、贵州（52）、 云南（53）、西藏（54）、陕西（61）、甘肃（62）、 青海（63）、宁夏（64）、新疆（65）。 (以下内容由申请企业填报) 企 业 概 况 表 企业名称 经济类型 通讯地址 邮政编码 法定代表人 联 系 人 联系人所在 工作部门 联系电话 （含区号） 企业及产品简介： (以下内容由申请企业填报) 产品名称 规格型号 注册商标 产品执行 标准 与国家标准、行业标准关系 □ 严于 □ 等同于 □ 低于 获生产许可证情况（产品、日期、证书号） 获得认证情况（产品、日期、证书号） 申请产品 年产量 申请产品年产量 申请产品年产值 （万元） 申请产品年创汇(万美元) 申请企业 年利税 （万元） 申请企业在全国同行业中居 位 数据来源 申请产品全国市场占有率 申请产品在全国同行业中居 位 数据来源 （以下内容由申请企业填报） 企业组织结构情况（包括下属公司、控股公司及股份比例等） 申请产品在近年来省级以上（含省级）产品质量监督检查情况 监督检查日期 组织单位 承检机构 检验结果 （以下内容由质量技术监督部门填写） 省级质量技术监督部门受理日期 年 月 日 省（自治区、直辖市）质量技术监督部门审查意见： 年 月 日 （盖章） 国家质量监督检验检疫总局审定意见： 年 月 日 （盖章）