毛细血管渗漏与容量治疗王可富.pptVIP

毛细血管渗漏与容量治疗 山东大学齐鲁医院ICU 王可富 内容摘要 容量不足—ICU病人的常见问题 毛细血管渗漏综合征 容量复苏的原则 容量复苏的药物治疗 ICU 容量不足—ICU病人的常见问题 毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS） 毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍,称CLS(Capillary Leak Syndrome). CLS主要表现：全身水肿，血液浓缩，低蛋白血症，单克隆IgG蛋白病. CLS形成的病因： CLS可见于严重损伤、败血症、ARDS、烧伤、体外循环手术、再灌注损伤等。 组织损伤导致毛细血管渗漏： 败血症时的脉管系统 内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，从而导致组织水肿 . 毛细血管渗漏的危害： 是创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变，严重时可发生多器官功能障碍。在手术、感染导致的死亡患者中，都可以通过白蛋白标记方法观察到迅速加重的毛细血管渗漏现象。 毛细血管渗漏的后果： 血管内皮细胞损伤造成的毛细血管通透性增加，并由此导致的蛋白性肺泡水肿是ARDS形成的新的病理基础。 容量复苏的原则 容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施 液体治疗 液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同 液体治疗目的 补充有效循环血容量 减轻组织水肿 维持水、电解质和酸碱平衡 特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等） 液体治疗对术后病人的意义 手术势必给病人带来体液分布或容量的改变 手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗 容量复苏的药物治疗 理想的容量复苏液体特点 迅速补充丢失的血容量 保证足够的血管内停留时间 改善血液动力学 改善血液流变学 改善微循环 改善氧供/器官功能 安全性好 来源可靠，保存和使用方便 容量复苏的常用液体 堵漏需要特定大小和形状范围的大分子； 形状也堵漏需要特定大小和形状范围的大分子是至关重要的，例如，纤维蛋白原分子量大约为400KD，但形状如针形，不适合堵漏，而HES分子如球形，效果较好； 如果分子有较多的分支结构，即使较小的分子也可有较好的堵漏效果，例如糖原。但又因为糖原在体内降解迅速，效果并不如意。 羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制 物理化学作用 改善血流动力学指标，改善微循环 生物化学作用 调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中性粒细胞黏附） 毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常引起 器官衰竭的发生，导致病人的死亡。 动物实验及临床试验证明HES （200／130）可有效防堵毛细血管漏，较其他胶体更为有效。 补充每日生理所需液体量 (晶体) 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体) 利尿 (晶体) 维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体) 维持血浆胶体渗透压(胶体) 增加微血管血流量 (胶体) 预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 (胶体) 预防自由基引起的细胞损伤(胶体) 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 容量复苏：胶体液优于晶体液 血液制品不可单纯用于扩充血容量 白蛋白不是容量复苏的最佳选择 多位评论员质疑白蛋白的输注 甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究 白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用） 晶体液 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 晶体液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 ? 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) 生理盐水符合生理吗?? 0.9%盐水是等张的吗? 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l 它符合生理学的吗? pH = 6.35 氯离子负荷可引起酸中毒 不符合生理的盐水? 等张晶体液 晶体液与胶体液用于血液稀释 晶体液不适宜于扩充血浆容量 扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。 胶体溶液---容量补充 扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量和DO2 过敏 、价格比较昂贵 等张胶