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解剖钢板治疗跟骨关节内骨折４５例疗效分析 　　【关键词】 跟骨关节内骨折；解剖复位；钢板内固定 　　文章编号：1003-1383(2008)06-0721-02 　　中图分类号：R 681.8文献标识码：B 　　 　　跟骨骨折是常见的致残性损伤，它经常发生在体力劳动者和机动车事故中。由于覆于后足周围的软组织较薄，肌肉不多等原因而使跟骨骨折的治疗比较棘手。我院自2003年6月至2006年12月应用解剖钢板治疗跟骨关节内骨折45例，效果较好。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 本组共45例，男性38例，女性7例，年龄26～52岁，平均38.7岁。45例中，右侧19例，左侧23例，双侧3例。摄CT及跟骨侧位片、轴位片后根据Sanders分类，Ⅱ型15例（ⅡA型4例，ⅡB型6例，ⅡC型5例），Ⅲ型22例（ⅢAB型7例，ⅢAC型10例，ⅢBC型5例）例，Ⅳ型8例。致伤原因为高处坠落伤38例，机动车撞伤7例。合并有胸腰椎骨折6例。 　　2.手术方法 ①以石膏托固定患足于轻度内翻位并抬高，应用止血药及消肿药。每日清洗足部，对有足癣者积极治疗，待肿胀减轻、消退后手术治疗。 　　②对合并胸腰椎骨折 　　者采用全身麻醉，其余病例采用连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，患侧朝上，双侧跟骨骨折者，如髋关节活动度良好则取俯卧位。使用止血带。应用外侧扩大“L”形切口，切口锐性切开直接到骨，远端到达腓骨肌腱区，仔细分离在肌腱浅层的腓肠神经，切开自跟骨骨膜的全层皮瓣并提起，并见距骨下关节。③以两根克氏针固定于距骨上，维持皮瓣拉开并且没有过度的张力。首先复位关节面，必要时将跟骨外侧壁之骨皮质掀开，以便观察关节面。④将关节面逐步复位，以克氏针临时固定，透视证实关节面复位平整后，以解剖钢板贴附于外侧。解剖钢板要有足够的强度以纠正内翻，其上支可以阻止后关节面的压缩。螺钉拧入固定的最佳部位有：跟骰关节面的软骨下骨、跟腱止点附近的软骨下骨、载距突的致密骨。⑤放置引流管后闭合切口，不加压包扎切口以免肿胀对皮瓣产生压力。⑥术后常规使用抗生素，术后第2天开始行踝关节的主动非负重活动。 　　 　　结果 　　 　　手术时间平均65分钟（45～80分钟），术中出血平均150毫升（120～360毫升），术后引流平均120毫升（80～190毫升）。 　　所有病例均获得随访，随访时间10～19个月，平均15个月，全部获得骨性愈合。出现切口裂开3例，感染2例，其中4例经清创换药后愈合，一例深部感染病例于术后三个月时骨折愈合取出内固定物后愈合。术后当时、术后1、2、3、6个月分别摄X线片，观察骨折复位、愈合情况及骨折术后稳定性。足部功能恢复情况按美国足踝外科协会Maryland足评分系统［1］，综合患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况等方面评价，结果优23例（51.1％），良14例（31.1％），可8 　　例（17.8％）。优良率82.2％，优良病例能适应正常工作、生活。晚期出现距下关节疼痛、影响行走2例。 　　 　　讨论 　　 　　1.手术适应证及解剖钢板固定的特点 跟骨骨折是常见的致残性损伤，损伤机制通常是距骨撞击跟骨的轴向力量，造成斜形的骨折线，并常引起多个继发骨折线。伴发脊柱骨折者约占跟骨骨折的10％～15％，故应对患者作全面检查。对SandersⅠ型跟骨骨折可选择保守治疗或闭合撬拨复位克氏针内固定， SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折多选用切开复位内固定术，此术已成为大多数SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的标准治疗方法，其术后优良率为66％～88％。手术最好在软组织肿胀开始消退时施行，如有水庖形成则需待水疱愈合、后足皮肤褶皱征为阳性后再手术。跟骨多为松质骨，骨折后骨质破坏较重，应选择合适的螺钉固定点。通过三点固定即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节，使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定［3］。 　　跟部软组织条件较差，易出现皮肤坏死、切口裂开等，植入物应体积小、可塑性好、且具有相当的强度。解剖钢板具有如下特点：①其特殊形态能固定跟骨各处骨折，维持距下关节及跟骰关节处骨折的稳定，还能根据需要塑形，特别其前端“T”形结构能很好的支撑跟骰关节处骨折。②钢板体积小，厚度约2 mm，植入后局部体积的变化不明显，有利于减少软组织张力。③解剖钢板结构坚强，固定强度大，钢板后部的斜柱可有效增强钢板的稳定性及强度，对关节面形成有效的支撑［3］。钢板上有较多可供螺钉固定部位，以适应不同类型跟骨骨折固定需要。术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼，避免发生踝关节、距下关节僵硬。 　　2.手术复位与内固定的具体步骤 　　在高能量损伤中，跟骨结节关节角的实质性破坏、足跟变宽、距骨变平、相邻多块骨骨折等复位、固定比较困难。原则上复