高原地区心脏病手术的体外循环探讨.docVIP

　　高原地区心脏病手术的体外循环探讨 作者：张静 ,宋恒昌,王军,唐胜平,肖加方 【关键词】 心肌保护 关键词：高原地区；心脏手术；体外循环；心肌保护；肺保护 　　2001年9~10月，我院与西藏军区总 医院 合作，在海拔3700米的拉萨地区开展体外循环下心内直视手术，取得满意效果。现将有关体外循环处理报告如下： 　　1 资料与 方法 　　1.1 临床资料 　　本组20例，男10例，女10例。年龄9个月~38岁(13.23±11.36)岁，3岁以下5例。体重8.5~61(29.30±16.21)kg,10kg以下4例。藏族10例。其中单纯室间隔缺损（VSD）4例，单纯继发孔房间隔缺损（ASD）8例，VSD合并动脉导管未闭（PDA）2例，VSD合并ASD 2例，肺动脉瓣狭窄、法乐三联症、法乐四联症和二尖瓣狭窄并关闭不全各1例。 　　1.2 体外循环处理 　　全部使用进口膜肺（MEDOS，TERUMO等）;预充乳酸林格氏液400~1600（1096±558）ml，地塞米松1~3mg/kg（lt;100mg），肝素钠1mg/100ml，适量预充白蛋白或血浆，抑肽酶，5%碳酸氢钠（NaHCO3）等。17例使用滤水器，于停机前后超滤出液体350~1600ml。全部转流流量达65~140ml/（kg#12539;min），纯氧氧合，气血流量比1~1.5/1。心肌保护：12例采用心脏不停跳方法；7例采用4℃改良Ⅱ号St Thomas液停搏；1例MVR使用改良Freme液持续温血顺灌，氧合血/改良Freme液：4/1，全身及心脏温度均为34~35℃。 　　2 结果 　　全组体外循环时间18~130(66±37)min。8例心脏停跳手术，主动脉阻断时间21~77(45±19)min，其中5例开放主动脉后心脏自动复跳，3例一次电击除颤复跳，术后均为窦性心律。转中尿量40~1150(485±297)ml。术中血气值（未标明者均为动脉，转流中指转流30min或转流时间短者停机前血气值）见表1。除1例MVR于术后18h拔除气管插管外，其余病例均术后2~8h拔管。全组病例均痊愈出院。表1 术中血气值（略） 　　3 讨论 　　除遵循体外循环的一般原则，在高原地区还应注意以下几点。 　　3.1 高原地区充分供氧的重要性 　　拉萨地区空气中的氧分压为海拔0米地区的64.01%，正常人动脉血氧饱和度为88.5%左右，机体内氧储备减少［1］。因此心脏患者围手术期充分的氧供尤为重要。本组病例均使用进口膜肺，供纯氧，气血流量比1~1.5/1，转流中动、静脉PO2分别为(193.18±87.56)mmHg、(37.12±15.36)mmHg，SO2分别为(98.56±1.38)%、(75.82±8.56)%，仅相当于内地病例常温下供50%氧的PO2、SO2值，表明机体组织耗氧量大，氧储备少。 　　3.2　注意纠正顽固的代谢性酸中毒 　　呼碱代酸是高原地区患者术前血气的共同特点，长期慢性缺氧致使细胞内外处于代谢性酸中毒状态，体内碱储备明显降低，手术更加重了这一倾向。为适当纠正代谢性酸中毒，使血气各指标接近术前，本组病例转流中给予较高的氧气流量，以保持呼碱状态，给予全身高流量灌注，维持桡动脉压平均80mmHg，尿量≥4ml/（kg#12539;h），以保证良好的组织灌注，即使如此，预充液中仍需加入大量的5%NaHCO3（平均9.6ml/kg）才能维持BE值在-5~3的范围。术后绝大部分病例需NaHCO3维持酸碱平衡，应注意及时检测血气，调整NaHCO3用量。 　　3.3 心、肺保护 　　本组病例心肌保护12例较简单手术采用心脏不停跳 方法 ，7例操作较复杂手术采用4℃改良Ⅱ号St Thomas液间断灌注，1例二尖瓣置换（MVR）采用35℃温血主动脉根部持续顺行灌注。三种方法均取得满意的效果，表明心肌保护的一般原则适用于高原地区。由于长期缺氧，高原地区心脏患者肺动脉高压发生率高。本组病例经漂浮导管监测均有轻至中度肺动脉高压（平均肺动脉压20~43mmHg），2例肺动脉高压较重者术前静滴硝普钠降压处理。为减少血液及肺损害，本组病例全部使用进口膜肺。维持较高的Hct（平均0.27），使用滤水器，减轻肺水肿的发生。较大量的地塞米松（1~3mg/kg）、抑肽酶（10~20万U/kg），以减少或对抗炎性介质的释放［2］，转流后期的大量超滤(平均1096ml)，容量不足的病例加入液体后进行超滤，以排出体外循环所产生的炎性介质［3］。所有病例均在术后短时间拔除气管插管，表明肺保护效果满意。 　　 参考