骨盆肿瘤切除同种异体半骨盆人工全髋置换2例并文献复习.docVIP

　　骨盆肿瘤切除同种异体半骨盆人工全髋置换2例并文献复习 作者：陈国仙，王万明，张志宏，陈庆泉，林智军，刘航涛，陈冠宏 【关键词】 骨盆肿瘤 自2006年1月来，本院对2例骨盆肿瘤患者于半骨盆切除及髋关节切除术后行异体半骨盆移植、髋关节重建术，取得较好效果。据 科技 情报联机检索，其中1例是我国成功实施的最大规模骨科移植手术。这一手术的成功，将极大地提高骨科技术水平，并为患有骨盆髋臼肿瘤、盆腔粉碎性骨折等患者带来健康的福音。现将2例报道如下，并结合 半骨盆切除后旷置术:即不作任何类型的重建,通过大转子与股骨颈如叉子一样托住髂骨,依靠周围软组织和大量的瘢痕形成而达到患侧下肢部分负重的目的，功能较差，仅能获得一定程度的行走功能， 目前 较少运用。 关节固定术：根据残留骨来决定固定部位，可分为髂股与坐股关节固定术，前者比后者容易，但也易导致明显的肢体不等长。髂股关节固定术后，由于前方缺少了限制活动的结构，骶髂关节可允许一定程度的髋屈曲。虽然这种屈曲非常有限，但可允许患者比较容易地坐下，这比传统的髋关节固定术（骨盆环是完整的）要强。坐股关节固定术患者步态较好，因其术后两下肢的长度差别不大，但有些患者在耻骨联合部位有明显的疼痛。关节固定术最常见的并发症是骨融合失败〔5〕。 同种异体骨或灭活骨来重建骨盆环的完整性。瘤骨壳灭活再植术:可以通过大剂量r射线照射，开水煮沸，酒精浸泡，微波〔13〕 等灭活肿瘤骨，用标准内固定再植后可以获得大小、外形合适，无排斥反应，愈合后能达到生物固定效果。缺点是局部复发率高，如果骨盆被肿瘤侵犯严重、骨质量甚差，负重时易发生骨折〔14〕。骨盆异体骨采用标准内固定后可获得生物固定效果，局部复发率低。既保持了骨盆环的完整性，也通过传统的全髋关节成形术提供一个有功能的髋关节。徐万鹏等〔15〕采用超低温库存同种异体半骨盆移植及瘤骨骨壳酒精灭活再植加全髋置换术进行重建， 治疗 髋臼周围恶性肿瘤，近期结果尚好，但远期效果尚不得而知。据报道有成功的病例,但植骨量较大,有异体反应,感染率较高,长期随访有移植骨吸收、断裂及严重关节退行性变等现象。无论是异体还是灭活骨盆再植后，早期稳定靠外展中立位的矫形鞋或骨牵引，去牵引后靠周围瘢痕组织维持稳定；另外再植骨血运复生与异体骨的爬行代替是个长期过程。 人工假体置换术（马鞍假体）重建骨盆〔16〕，可以恢复骨盆环解剖连续性，肢体长度与外形均较满意。其早期可达到坚固的固定，局部复发率低，但后期易出现骨盆松动。Ham等〔17〕报告的假体置换后长期随访结果：约有72%的患者因并发症须行补救性手术，甚至再次截肢。郭卫等〔18〕利用组装式人工半骨盆重建肿瘤切除后骨缺损，效果较满意，发生松动率较低。马鞍假体是简化的解剖式假体，这种假体要求必须残留有足量的坐骨大孔后份。 旋转成形术〔19〕适用于小儿骨盆肿瘤切除重建。因为儿童要生长，假体和同种异体骨的 应用 常受到限制。其可完整的切除肿物包括股骨近段，保留肢体的血管和神经。远端肢体旋转180°，固定至残留的骨盆上，膝关节代替髋关节，踝关节代替膝关节。术后患者安装改良型的膝下截肢假体。旋转成形术经久可靠，并保留了基本功能。 2.2.5 Ⅲ型切除时的重建方式 一般来说，Ⅲ型切除术后不需要重建骨盆，然而一定要仔细的应用局部的肌瓣修复盆底的软组织。但有些学者也采用结构性植骨重建耻骨上支，防止后期同侧骶髂关节的失稳。 2.2.6 Ⅳ型切除时的重建方式 Ⅳ型骨盆肿瘤切除术后骨盆重建的关键在于搭建髂骨间骨桥，建立永久性骨性融合，以增加骨盆稳定性。移植骨块可采用游离或带血管蒂腓骨等。固定方式可采用髂骨间骶骨棒，也可采用椎弓根钉棒重建〔21、22〕；要注意的是，对大部分骶骨肿瘤患者不需行全骶骨切除术，由于其难以保留骶神经功能，会造成不可逆的两便和性功能障碍，一般应尽可能避免使用。必须采用此手术时，骶骨全切除后可采用椎弓根钉棒连接双侧髂骨和腰椎，同时髂骨间采用结构性植骨。 本院这两例肿瘤切除术前均采用数字减影血管造影（DSA）及 计算 机断层动脉显影扫描（CTA）来了解肿瘤血管及其周围重要血管与肿瘤的关系。前者病例由于肿瘤位于坐骨神经、阴部神经以及股动脉、臀上下动脉等重要神经和血管位置，后者位于闭孔神经、动静脉处，并且两病例都已侵入关节腔及股骨头，还有肿瘤均较大，与周围组织粘连不清，如果采用常规手术，不但无法完全清除肿瘤，引起肿瘤转移，还可能导致患者下肢短缩畸形、废用性瘫痪等。所以手术是治疗骨盆肿瘤的主要 方法 。按Enneking和Dunham骨盆切除的分型，本院前者行Ⅲ型切除，后者行ⅡA型切除。由于前者为骨肉瘤对化疗敏感，术前对患者行1个疗程的系统化疗，确保肿瘤组织大部分坏死和萎缩，防止术中肿瘤扩散，并使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤