住院病历书写质控考核评分标准.docVIP

住院病历书写质控考核评分标准 医疗机构名称： 检查时间： 年 项目 检 查 内 容 与 方 法 扣 分 标 准 扣分原因 实扣分 基 本 要 求 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文； 2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整 一处不符要求扣1分； 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；　 应标注页码的部分空一项扣0.5分。 归 档 顺 序 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。 2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8)（10）（11）]、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历； 出院病历未按顺序整理一处扣1分 病案 首页 应逐项准确填写、不空项。 传染病漏报扣11分； 空一项或填错一项扣0.5分。 出院 记录 或 死亡 记录 1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 3、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成； 4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。 内容缺一项扣1分； 内容缺一项扣1分； 未能按时完成书写一例扣5分； 缺本院医师签名或冠签扣5分。 项目 检 查 内 容 与 方 法 扣 分 标 准 扣分原因 实扣分 住 院 志 1、一般项目填写完整。 2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。 3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。 4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。 5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 6、婚育史：已婚者应有生育史。 7、月经史：女病人应有月经史。 8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、 9、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。 10、体检：包括TP、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。 11、门诊及院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。 12、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。 13、初步诊断：主要诊断包括病历、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。 14、签名：记