门(急)诊病历2.docVIP

南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 门 （急）　诊 　病 　历 样板 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 门 （急）　诊 　病 　历 例一：初诊记录示例 1994-5-5　　　　　消化科 上腹部隐痛反复发作2年，加重2个月。 于92年春开始，进食后半小时许感上腹部隐痛，无放射，伴嗳气、反酸，常持续2小时左右，约2个月发作一次，5—7天缓解。近两个月发作4次，腹痛比前重，需吃“胃药”才能减轻。从未有发热、皮肤粘膜黄染、呕血及血便。 体检：巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及。心肺听诊未见异常。腹平肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，胃无震水声，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。 初步诊断：上消化道溃疡 处理： 1、三九胃泰2.0×18 2.0 3/日 冲服 2、胃复安5mg×36 10mg 3/日 口服 3、纤维胃镜检查 王 × 例二：复诊记录示例 1994-5-10　　　　　消化科　　　　　 服药后未发作，食欲增加。 体检：中上腹仍有轻压痛，无反跳痛。 5月8日纤维胃镜检查报告写胃小弯处有2×1.5cm大小溃疡。于溃疡边缘处取两块米粒大小组织作病理检查为慢性炎症。 诊断：胃小弯慢性溃疡。 处理： 1、三九胃泰2.0×36 2.0 3/日 口服 2、胃复安5mg×72 10mg 3/日 口服 3、维生素B110mg×36 20mg 3/日 口服 王 × 例三：留观察室门诊病历记录示例 1998-8-30，10：30　　　　　神经外科 头部外伤2小时，呕吐2次。 来院前2小时许骑自行车行进中被尾随的汽车撞倒，头部先着地，当即不省人事约3分钟，清醒后觉头痛，呕吐2次，为胃内容物，非喷射状。由肇事司机开车送来本院急诊科。 体验：体温37.0℃(腋)、呼吸27次/分、脉搏82次/分、血压17/11kpa。神清、精神差，瞳孔等圆，直径左3mm，右3mm，对光反射灵敏。耳鼻无流血、流液。口角无歪斜，颈强，气管居中，胸廓对称无压痛，心肺听诊未见异常。腹平肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及。脊柱四肢未见肿胀畸形及外伤，各关节活动无障碍，上下肢肌力V级。深浅感觉无异??，腹壁及提睾反射左侧减弱，克氏征阳性，其他病理反射未引出。 初步诊断：闭合性颅脑损伤 处理： 1、平车送做颅脑CT检查（急） 2、查血常规、血型、出凝血时间（急） 张 × 1998-8-30，11：20　　　　　神经外科 CT检查报告蛛网膜下腔出血，右颞部硬膜外少量血肿，颅底骨折。 血常规检查白细胞12G/L、中性粒细胞78%、淋巴细胞22%、红细胞、血红蛋白正常范围。血型A，出凝血时间正常范围。 做CT检查途中觉头痛加重、呕吐一次，双手抽动一次。 诊断：闭合性颅脑损伤 1、外伤性蛛网膜下腔出血 2、右颞部少量硬膜外血肿 3、颅底骨折 处理：由于神经外科无空床，留急诊科ICU病室观察，病人家属同意。 1、绝对卧床，暂禁食，必要时吸氧。 2、注意神志变化。每小时观察瞳孔1次。每小时检测T、P、R、Bp　1次。记出入量。 3、20%甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5mg，VDq6h。 4、10%葡萄糖注射液500ml+止血敏0.5g+10%氯化钾10ml，VD q6h。 5、安定注射剂4mg IM 即。 6、已将病情和可能发生的严重问题如脑出血加重、脑疝的发生，或硬膜外血肿增大需开颅手术等已告知家属。这些情况若出现，我们全力抢救，但可危及病人生命，其父亲表示理解。 张 × 1999-8-30，17：40　　　　　神经外科 接班后询问和检查过病人。主诉头痛稍减，手脚抽动2次，尿量较多，觉口渴。体温38.2℃（腋），烦躁、瞳孔等大同圆，直径左3mm，右3mm。心肺听诊未见异常。腹部无压痛。四肢活动自由，颈有抵抗，克氏征阳性，腹壁反射、提睾反射左侧明显减弱，膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征阴性。 原治疗方法不变。增加如下用药和医嘱： 1、停禁食，可饮水。 2、改每2小时观察瞳孔1次。 3、抽血查血生化。 4、青霉