04-赵维莅-血液科抗真菌预防治疗策略探讨.pdfVIP

血液科患者真菌感染 预防治疗探讨 上海交通大学医学院附属瑞金医院 赵维莅 血液病和感染 • 重症感染是恶性血液病患者常见的死亡原因之一 • 原因 疾病本身和治疗期间中性粒细胞缺乏 粒细胞正常的免疫缺陷状态 • 类型 细菌、真菌、病毒及机会性感染 • 有效预测、预防及治疗恶性血液病患者的感染性 并发症可显著降低相关死亡率 不断上升的真菌感染发生率 • 广谱抗生素的使用（治疗+预防） • 造血干移植治疗的增多 • 创伤性方法应用的增多 • 肠外营养应用的增多 • 更大剂量的化疗-延长生存/免疫缺陷 • 更大强度的免疫抑制治疗 感染性并发症的宿主易感因素 • 与原发病相关的免疫缺陷 粒细胞缺乏：正常造血受抑、无效造血 免疫球蛋白降低：CLL、MM • 黏膜屏障的破坏 放化疗相关的口腔、胃肠道黏膜炎 • 免疫抑制药物 糖皮质激素 清除淋巴细胞药物：氟达拉滨、ATG • 造血干细胞移植（HSCT） 自体HSCT：粒缺期或移植后初期（细胞免疫未恢复） 异基因HSCT：免疫抑制剂、GVHD 风险评估 分级 疾病/治疗 感染预防 低 巩固化疗 中性粒细胞缺乏小于7天 细菌：无需 真菌：无需 病毒：无需，除考虑HSV感染 中 自体HSCT、淋巴瘤、多发性骨 髓瘤、慢淋、嘌呤类似物治疗、 中性粒细胞缺乏7-10天 细菌：喹喏酮类预防 真菌：氟康唑预防 病毒：中性粒细胞减少期和 HSCT后30天 高 异体HSCT、急性白血病、 CD52单抗治疗、GVHD大剂量 激素治疗、中性粒细胞缺乏超 过10天 细菌：喹喏酮类预防及以上 真菌：氟康唑及以上 病毒：中性粒细胞缺乏期和 HSCT后30天 CD52和GVHD加用SMX 异基因造血干移植后 不同时段的机会感染 高危患者中 哪些是最主要的真菌病原体? • 最常见 念珠菌属 曲霉菌属 • 较少见 酵母 孢菌 新生隐球菌 丝状真菌 镰刀菌 接合菌 尖端赛多孢子菌/波氏假性霉样菌 暗色丝真菌 恶性血液病患者感染病灶 发生率 • 血液 46.5% • 口咽部 18.5% • 皮肤和软组织 14% • 呼吸道 11% • 胃肠道 6% • 泌尿道 2% • 其他部位 1% 真菌感染的症状 症状 曲霉菌 念珠菌 发热 ++++ ++++ 多发关节疼痛 ++ - 氮质血症 ++ - 皮肤病变 ++ + 肝脏病变 ++ 少见 窦性症状/体征 - ++ 呼吸道症状/体征 - +++ 脑部症状/体征 不常见 ++ 念珠菌感染死亡率高 • 念珠菌属感染占2046例血行感染源的6.5%，并且是患者 死亡的主要原因（28天死亡的35%和院外死亡的69%） • 医院-获得性的念珠菌病的死亡率为38%（95% CI，26- 49%），RR为2.94（95% CI，1.95-4.43），幸存者住院 延长的中位天数为30天（p0.0001） • 46% 的患者死于念珠菌血行感染诊断后的1周内 • 高死亡率是由于相关并发症和血培养的低检出率 Pittet D et al, CID 1997 曲霉菌：发生率 • 曲霉菌属感染在骨髓移植受体的发生率 5%-13% • 侵袭性曲霉菌病在白血病的发生率分别为 10%-20% • 即使是治愈后，在发生中性粒细胞缺乏时 仍可能复发 晕轮征 非特异性实变 新月征 如何提醒存在真菌感染的风险？ • 早期诊断所需的提示因素： – 机体状态和感染免疫 – 化疗/造血干细胞移植后感染发生的时间 – 可能的病原体 – 可能的临床表现 如何减少真菌的接触？ • 避开建筑工地 • 具有层流设备的病房 • 靠走廊的病房采用正压通气 • 洗手、食物消毒 • 避免食用容易被真菌污染的食物 • 避免参加高危暴露的工作（建筑、园艺） 增强宿主抵抗力 • 造血生长因子（G-CSF、GM-CSF） • 预防移植物抗宿主病 • 减少免疫抑制药物 • 尽量避免使用会造成黏膜炎的药物 • 优化干细胞采集数量等 真菌感染治疗策略 Prevention of Invasive Fungal Infection • CID 2007:44 (1 February) • 403 能否通过早期干预防止侵袭性 真菌病（或减少相关并发症）? • 预防治疗 基于患者是否具有真菌感染的高危因素 • 经验治疗 对于具有危险因素的患者在出现广谱抗生素治疗4-7 天无效的