食管裂孔疝诊治进展_吴凯锴.pdfVIP

中国实用外科杂志 2012 年 6 月 第 32 卷 第 6 期 文献综述 文章编号：1005-2208（2012）06-0496-03 食管裂孔疝诊治进展 吴凯锴，杨福全 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 食管裂孔疝；胃食管反流病 Keywords esophageal hiatus hernia；gastroesophageal reflux disease 食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指胃和 （或）腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔内。该病是一 种常见的良性疾病，国外文献报道发病率为 4.5%~15.0%， 国内报道发病率为 3.3%。高发年龄在 40~70 岁，女性多于 男性。形成食管裂孔疝的常见病因是创伤、先天发育不全 和医源性因素,其他原因包括妊娠、肥胖、腹水、慢性咳嗽、 习惯性便秘等。 从解剖学分析胃食管交接部是一个复杂的区域，同时 包含了食管下括约肌、膈肌脚、食管下括约肌腹内段、His 角和膈食管韧带。食管下括约肌是指食管末端长 3~4 cm 的环形肌束。正常人静息时下食管括约肌压为（lower esophageal sphincter，LES）1.33~5.99 kPa，为一高压带，防止 胃内容物反流入食管。许多因素可导致 LES 压降低，如腹 内压增加，某些激素（胰高血糖素，血管活性肠肽）、食物 （高脂饮食，巧克力）、药物（钙拮抗剂，地西泮）等。LES 压 降低最终会导致胃食管反流，食管裂孔疝。 根据疝内容物，食管裂孔疝可分为 4 种类型：（1）最常 见的为滑动型食管裂孔疝，贲门和胃底部经扩大的食管孔 突入胸内纵隔。（2）食管旁裂孔疝。占裂孔疝的 5%～20%， 表现为胃的一部分在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进 入胸腔。食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少 发生胃食管反流。（3）混合型食管裂孔疝。约占 5%，为滑动 型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，多因膈食管裂孔过大 所致。（4）巨大型食管裂孔疝。除部分或全部胃进入胸腔 外并伴有腹腔其他脏器，如大网膜、结肠等。 1 食管裂孔疝的诊断 1.1 放射线诊断 是最常用的诊断食管裂孔疝的方法，当 上消化道钡剂造影并配合吞咽时在膈肌上方能看见一球 形结构，称为膈壶腹。膈壶腹是正常的生理现象。但同时 配合免疫荧光和食管测压技术时会发现同时存在小的食 管裂孔疝。在膈壶腹内有数条皱襞影是值得注意的地 方。膈壶腹的上缘邻近食管并形成叫“A 环”的肌性环。此 环靠近食管下段括约肌下缘。膈壶腹的下缘被膈肌齿状 线分开。在膈壶腹内，一个靠近鳞状柱状上皮接合处或食 管胃联合处的黏膜环叫“B 环”。在放射线诊断时，只有“B 环”和膈肌齿状线分开距离＞2 cm 时，才能诊断为食管裂 孔疝。这个方法的局限性在于不是总能在膈壶腹内探查 到胃黏膜皱襞影，只有约 15%的受试者可以检测到诊断食 管裂孔疝所必要的标志性 B 环。因此，诊断食管裂孔疝是 一难题。如造影时体位未达规定标准也是导致诊断结果 有误的原因。并且病人在吞食钡剂时，食管腔本身就缩 短，故通过上消化道钡剂造影诊断2 cm 的食管裂孔疝比 较困难。 1.2 内镜诊断 目前，应用内镜诊断食管裂孔疝的报道越 来越多。通过内镜诊断食管裂孔疝必须先要分清食管胃 交界区。滑动型食管裂孔疝内镜下可见如下特点：（1）齿 状线上移。（2）食管裂孔压迹松弛、宽大。胃底 U 形倒镜观 察时多见到双环，即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环， 这是因为膈食管膜和食管周围韧带松弛，食管裂孔增宽， 逐渐失去了固定食管下段和贲门的作用。（3）内镜下可见 疝囊。正常情况下，卧位时齿状线就在食管裂孔压迹处或 其水平之下，当有裂孔疝时，随呼吸运动而开闭的食管裂 孔压迹仍在原位，而齿状线位置则上移，这两者之间形成 一袋状的疝囊。测量食管裂孔压迹处至齿状线的间距也 就是疝囊长度，这是一绝对值，不受任何因素影响，是诊断 裂孔疝的可靠依据。间距越长，内镜下疝囊越明显。（4）内 镜下胃底黏膜松弛、变浅或消失，提示 His 角变钝或拉直。 病人出现恶心症状时腹压增加，可见桔红色的胃底黏膜疝 入食管内，此为内镜诊断裂孔疝的确凿证据。食管旁疝主 要表现：当内镜进入胃内后反转，可见疝在食管裂孔旁脱 出，通常在大弯侧见到一憩室状凹陷，即凸入胸腔的疝囊， 进入该凹陷，可见清晰的胃黏膜皱襞。混合型食管裂孔疝 合并有滑动型和食管旁疝的特点。 作者单位：中国医科大学附属盛京医院普通外科，辽宁沈阳 110004 通讯作者：杨福全，E-mail: yangfq@sj-hospital.org ··496 中国实用外科杂志 2012 年 6 月 第 32 卷 第 6 期 1.3 高分辨率食管测压诊断 测压测试食管腔内的压力 和与之协调的食管肌肉收