大咯血的界定及临床救治原则.pdfVIP

·9416· 中华临床医师杂志(电子版)2013 年 11 月第 7 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2013,Vol.7,No.21 ·专家笔谈· 大咯血的界定及临床救治原则 王娟 王婷 张杰 一、关于大咯血的界定 中，大咯血的定义应为 24 h 超过 500 ml 或者出血速度 大咯血是临床工作中面临的一种严重的状况，这 ＞100 ml/h，而不考虑是否存在气体交换或者血流动力 种状况有潜在的致命性，因而我们需要对这一概念有 学的不稳定。 着清晰、准确的理解。既往关于大咯血的定义并不完 关于这个定义，笔者做如下三个解释：（1）24 h 全统一，而且各文献报道有着较大差异。以往大咯血 超过 500 ml 强调的是出血的总量，一般正常人体的全 多是以咯出血量来作为界定指标。而实际上，这种仅 血量约 4000～5000 ml，平时医学上规定的最高一次献 仅依据咯血量的多少来定义大咯血常常会引起概念上 血量为 400 ml，超过 400 ml 则会对人体有一定影响， 的混乱。原因有三：第一、文献报道对大咯血的咯血 500 ml 的出血量超过了全血量的 10%，应该视为大咯 量没有统一的界定。Amirana 等[1]提出 24 h 咯血量超过 血。（2）出血速度＞100 ml/h，正常人 150 ml 的血液 100 ml 即可定义为大咯血，而 Corey 等[2]则将大咯血定 就可以完全充满患者的气管以及左、右主支气管，引 义为 24 h 咯血量≥1000 ml。在上述二者之间，另有一 起窒息；因此 100 ml 的血液进入气道即可引起严重的 些研究用 200 ml、240 ml、500 ml 或 600 ml 的咯血量 呼吸障碍及严重的低氧血症，出血速度＞100 ml/h 与 来界定大咯血[3-6]。另外，Mal 等[7]对“致命性”咯血 影响患者的气体交换密切相关，是大咯血另一个重要 做了描述：既往肺功能正常或接近正常的患者，咯血 的界定因素。（3）不考虑是否存在气体交换或者血流 速度不小于 200 ml/h；存在慢性呼吸衰竭的患者，咯血 动力学的不稳定，为何不考虑这两个生理指标，因为 量不小于 50 ml/h；尽管静脉应用垂体后叶素，24 h 内仍 这两个生理指标与患者的原始状况密切相关，如果是 有 2 次以上中等量咯血（至少 30 ml）。第二，在实际 个危重患者，可能仅仅很小量的咯血即会导致该患者 临床工作中，患者咯血常常很难准确计量，这样依靠 这两项生理指标的异常、甚至导致其死亡。当然大咯 咯血量作为标准来定义大咯血就显得没有太大的实际 血大多数会导致这两项生理指标的异常，但如果抢救 意义[8]。有时候，咯血量被患者夸大，而在很多情况下， 及时、抢救水平高，则不一定出现这两项生理指标的 由于积血灌入肺内而没有被咯出，咯出血量又可以明 异常，因此是否存在气体交换或者血流动力学的不稳 显的小于实际失血量[9]。第 三 ，咯血在患者中的发病率 定不是大咯血的必备条件。 和死亡率不仅与咯血量有关，而且与出血速度、患者