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原发性肺癌的外科治疗 【疾病概述】 原发性肺癌（lung cancer）又称为原发性支气管肺癌，是起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。是最常见的恶性肿瘤之一，是目前全世界第一位癌症死因。据病理分类可分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）两大类。小细胞肺癌较早出现远处转移，预后差，但多数患者对放化疗敏感。非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等，在生物学行为和临床病程方面与小细胞肺癌不同。根据肺癌的分布情况可分为中心型肺癌（central lung cancer）和周围型肺癌（peripheral lung cancer），中心型肺癌是生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌，周围型肺癌是生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。隐性肺癌（occult lung cancer）是指痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。 原发性肺癌的诊断包括临床诊断和确诊，根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：①胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。②肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。③节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。④短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。⑤明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。⑥胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。 经细胞学或组织病理学检查方可确诊为肺癌：①痰细胞学检查，②纤维支气管镜检查， = 3 \* GB3 ③胸水细胞学检查， = 4 \* GB3 ④胸腔镜、纵隔镜活检 = 5 \* GB3 ⑤肺外病变经活检或细胞学检查。 原发型肺癌的鉴别诊断包括：①良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、肺隔离症等。②结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。③肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。④其他：包括一些少见的肿瘤，如肺纤维瘤、肺转移瘤等。 【肺癌的分期】 ①肺癌TNM分期中T、N、M的定义（IASLC 2009） 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 T0 没有原发肿瘤的证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤最大径≤3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。 T1a：肿瘤最大径≤2cm； T1b：肿瘤最大径2cm且≤3cm。 T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项： 肿瘤最大径＞3 cm；但不超过7cm； 累及主支气管，但距隆突≥2 cm； 累及脏层胸膜； 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆 突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b：肿瘤最大径5cm且≤7cm。 T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。 T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。 区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结不能评估。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。 N2 转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 远处转移（M） MX 远处转移不能评估。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节； M1b：胸腔外远处转移。 ②肺癌TNM分期（IASLC 2009） 分期TNM隐性肺癌TX，N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0, M0IIA T1a,b, N1, M0 T2a, N1, M0