牛津精神病学第23章_精神病学服务.docVIP

PAGE  PAGE 55  PAGE 1 第二十三章 精神病学服务 前面两章主要针对患者个体的治疗。这一章则讨论群体精神病学服务的提供。主要是年龄介于18～65岁人群的需求及供给。 儿童的服务在第813～817页描述；老年人的服务在第634～638页描述；严重学习困难者的服务在第887～890页描述。任何一个国家的精神病学服务机构均取决于该国家的一般医疗服务机构。这一章将主要介绍英国的服务，但其原理可以广为应用。 本章从讨论精神病学服务的历史开始，接下来是通常的精神病学服务及所遇到的问题的描述，最后是为克服这些问题而设计的改进方案的建议。 第一节 精神病学服务的历史 18世纪中叶以前，几乎没有任何特殊设施提供给患精神病的人。例如在英国，只有1247年建立的Bethlem医院是为这些患者服务的。在大多数欧洲大陆国家也同样缺乏医院设施。中世纪西班牙的医院是个突出的例外(Chamberlain 1966)。几乎所有患精神病的人常依靠《济贫法》(Poor Law)条款的帮助居住在社区里，否则就住在监狱里。英国1744年的《流浪者法》(Vagrancy Act)第一次将贫民与精神病人从法律上加以区分，并为后者设立了治疗的场所。与之相应地发展了一些主要为付得起钱的精神病人提供的私人机构(“疯人院”madhouse — 后来被称作私人精神病院Private asylum)，它们也为受教会支持的贫民服务(Parry-Jones 1972)。大约与此同时，少数医院或病房通过私人慈善捐款和公众捐助而建立起来。位于Norwich 的 Bethel 医院创建于1713年。伦敦 Guy 医院的精神病房则建立于1728年。1751年建立的 St Luke 医院成为缓解过分拥挤的Bethlem 医院的另一种选择 (Allderidge 1979)。随后，以及现在，对在综合医院开设精神科病房是否有好处进行过争论(Allderidge 1979)。 一、道义性管理 18世纪末，许多国家出现了私人和公立病院标准过低的公众舆论，促使人们重新努力去改善对精神病人的照管。1793年Pinel 在巴黎领导了将患者从枷锁的约束中解放出来的重要活动。之后他又引入了对患者照管更为人道的其他变革。在英国，公谊会慈善家 William Tuke 提出了类似的改革设想。1792年他在约克郡建立了精神病人收容所(The Retreat)。为???人们提供了愉快的环境和适当的职业训练与娱乐设施。治疗建立在“道义的”(即，心理学的)管理和对患者意愿的尊重上，这与躯体治疗(通常是放血和导泻)和当时大多数医生喜欢采用专制方式的处理形成了鲜明的对比。 这种启蒙形式的照管几年后被William Tuke 的孙子Samuel 在《 A description of the Retreat》一书中进行了描述，该书于1813年出版。这些人道的方法被其他一些医院采用，显然许多精神病患者可以努力自我控制，并不需要对身体加以约束和剧烈的药物治疗。 二、精神病院运动 虽然有这些先驱的努力，在19世纪初，许多精神病患者依然没有受到照管，他们如同流浪者一样地生活，或像劳动教养院和监牢里的人。在英国一些私人疯人院恶劣的低照管标准又被报道出来，引起了大众对受照管者福利的关注。这种关注导致了1808年的《郡精神病院法》(County Asylum Act)的颁布，该法提出在英国的每一个郡建造精神病院。不幸的是这些郡政府没有为此做什么事，于是，在1845年有必要颁布《精神病人法》(Lunatics Act)，要求在每个郡建立精神病院。起初新的精神病院在宽敞的环境中为患者提供了良好的治疗。道义的管理尤其为废除约束运动的成员所拥护。这一运动最初是在1837年由Lincoln精神病院Gardiner Hill的工作所启动。然后由位于Hanwell 的middlesex郡精神病院的John Conolly 将其进一步发展。1856年 Conolly 出版了一本重要的书《精神失常者没有机械约束的治疗》(The treatment of the insane without mechanical restraints)。 不幸的是，这种解放的步伐很快被一种新的限制所取代。公众对精神病人越来越不能忍受，导致越来越多的患者从社区和监狱转入新的精神病院。最初对精神障碍可治愈性所持的乐观态度由于道义治疗具有明显的局限性而逐渐消散。较悲观的器质性和遗传性病因学观点盛行起来。到了19世纪50年代，精神病院过分拥挤的问题很突出。人们试图将慢性患者安置在较少限制的和更家庭化的环境中，这些场所可以是在精神病院内的离散建筑物或房屋。其他医院通过两种形式将患者送回社区，一种是将其送到某个家庭中(一种在比利时的Gheel 镇运用