预防中性粒细胞缺乏患者感染的治疗进展.PDFVIP

DOI:10郾 15972 / j郾 cnki郾 43鄄1509 / r郾 2015郾 02郾 028 ·文献综述· 收稿日期:2014 - 05 - 22;修回日期:2015 - 01 - 16 *通讯作者,E鄄mail:heqiudong2008@ 126. com. 预防中性粒细胞缺乏患者感染的治疗进展 贺俊彦1,贺秋冬2* (1.福建医科大学省立临床学院,福建 福州 350108;2.南华大学附属第二医院肿瘤放疗科) 摘摇 要:实体瘤化疗后患者中性粒细胞缺乏(粒缺)常见。 粒缺伴发热常常意味着感染,一旦患者出现了感染 等严重合并症,则死亡率相当高。 为预防粒缺患者细菌感染、减少其严重合并症,临床上通常预防性使用抗生素和 /或粒细胞刺激因子。 本文综述预防中性粒细胞缺乏患者细菌感染的治疗进展。 关键词:摇 中性粒细胞缺乏;摇 预防;摇 抗生素;摇 粒细胞刺激因子 中图分类号:R557郾 3摇 摇 摇 文献标识码:A 摇 摇 粒缺是恶性肿瘤化疗常见的骨髓毒性副作用, 其发生率高达 51% [1]。 外周血白细胞计数 0. 5 伊 109 / L时,恶性血液病患者感染的发生率 95. 3% ~ 98. 1% [2]。 未经治疗的粒缺患者出现感染等严重 并发症,则死亡率高达 50% [3];即使采取积极的抗 生素治疗,死亡率仍达 14% [4]。 因此,预防粒缺患 者发热与细菌感染、降低其死亡率是肿瘤临床医师 面临的棘手问题。 本文就预防实体瘤化疗后粒缺患 者细菌感染的诊疗现状与进展进行综述。 1摇 临床表现与实验室检查 粒缺(neutropenia)指的是外周绝对中性细胞计 数(absolute neutrophil count,ANC) 0. 5 伊 109 / L,或 预期在 48 h后 ANC 0. 5 伊 109 / L。 粒缺伴发热(fe鄄 brile neutropenia,FN)定义为任何粒缺患者单次口腔 温度测定逸38. 3 益,或口温逸38. 0 益持续 1 h。 韩 国的一份问卷调查显示只有 6%的医师和护士使用 口温计判定粒缺患者发热与否[5],我国未见这方面 的报道,估计与韩国的情况类似,绝大多数粒缺患者 采用腋温反应体温。 应该避免用腋温来衡量粒缺患 者的体温,以免延误治疗时机。 患者化疗后粒缺的临床表现无特异性。 如果患 者不伴发热,除了自觉乏力外,一般没有明显的症状 和体征。 发热是第一个、也可能是唯一的体征。 发 热常常意味着感染,常见的感染部位有呼吸道、胃肠 道、皮肤黏膜等,以呼吸道感染最常见。 粒缺患者发 热首先应该考虑细菌感染,其次才考虑药物、输血、 粒细胞刺激因子等非感染性因素所致。 一旦患者发 生感染,通常病情进展迅速,可以出现脓毒血症和败 血症等危急合并症。 粒缺化验室检查的项目包括血常规、血清肌酐 和尿素氮、电解质、肝功能、C鄄反应蛋白及降钙素原 等,一般每 3 天 1 次复查。 如果患者是 FN,血液细 菌培养 +药敏是最重要的检测项目,尽量采集外周 血与导管血双套血标本,对可疑感染部位的标本也 应做细菌培养。 FN患者的血细菌培养大多数阴性,阳性培养率 约 30% [6]。 培养出来的革兰阳性菌主要包括凝固酶 阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌属 等,革兰阴性菌主要有大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆 菌、假单胞菌。 不同国家、不同地区、不同时期的致病 菌谱有所不同,目前欧美国家以革兰阳性菌为主,亚 太地区如中国大陆、台湾、韩国及泰国则以革兰阴性 菌为主。 据卫生部 2006 ~ 2007 年度全国细菌感染耐 药监测结果,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、鲍曼不动杆菌感染位居前 4位[7]。 2摇 感染风险评估 肿瘤患者是一类异质性人群,罹患感染的风险 不尽相同,因此有必要对粒缺患者的感染危险进行 分层,以便指导治疗。 2. 1摇 Talcott模型 20 世纪 80 年代 Talcott 等提出了一个 FN 风险 222 Medical Science Journal of Central South China,March 2015,Vol. 43,No. 2 评估的模型,Talcott模型分成四个危险组别,其中低 危组是指肿瘤已控制且无严重并发症[8]。 由于 Tal鄄 cott模型效度较差,错误分层率高,目前该模型未在 临床应用。 2. 2摇 MASCC评分量表 2000年 Klastersky等基于大样本、多中心、前瞻性 研究资料(15 个国家,20 个中心,1 139 例 FN 肿瘤患 者)设计MASCC评分量表(Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index),以