选择性缄默症儿童焦虑障碍.PDFVIP

選擇性緘默症─兒童焦慮障礙／黃金源 151 選擇性緘默症─兒童焦慮障礙 黃金源 一、定義 根據 DSM-4的定義：選擇性緘默症（selective mutism）是指兒童期在某 種特定情境持續性不說話，而且持續一個月以上〈American Psychiatric Association 1994〉。本定義指明選擇性緘默症是在某些場合不說話。事實上， 選擇性緘默症兒童不說話的情形?分複雜。一般而言，選擇性緘默症兒童通常 （90﹪）在教室裡不說話或拒絕和陌生人說話。有的患者是選擇場所不說話， 如在家或其他場所會說話，到學校不說一句話。有的患者是選擇不和某些人說 話，如約有 1/4的學童不和家人以外的學童說話；也有少數兒童既使在家中也 不和父親說話；更極端的情況是只和母親說話，不和任何人說話。例如有一特 殊的個案是：拒絕和老師及小朋友說話，在家只和媽媽說話，和父親及兩位兄 弟都只用行為語言姿勢溝通。 1992年世界衛生組織所出版的 ICD-10的診斷標準則直指：這類兒童選擇 性地不說話是因為情緒因素造成〈引自王淑娟民 88〉。選擇性緘默症兒童明顯 可以理解說話的內容，也沒有表達性語言障礙。臨床研究並未發現任何證據， 證明他們是智障或生理障礙造成拒絕說話。換句話說，說話障礙〈speech disorder〉語言障礙或智能障礙並不會直接造成此緘默症狀。 選擇性緘默症對學童最大的壞處是影響教育成就〈容易因為不說話、不 能和老師互動而被老師忽略〉及和同輩團體的社會性溝通。這種症狀往往使父 母苦惱與憂心不堪，老師也會覺得束手無策。 文獻上最早的報告是一位德國的醫生 Kussmaul 描述一群有能力說話，卻 在某種場合不願說話的人，Kussmaul將此症狀稱之為自願性失語症 （aphasia voluntaria）。 Moritz Tramer 是位瑞士的兒童精神科醫生，首先將此症定名為 為選擇性緘默症（elective mutism），意味孩子「選擇」在某種情境不說話（抗 拒說話）。 最近 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) 改稱為選擇性緘默症（ selective mutism），表示這種孩子是在「某種選擇的情境」不說話。這種改變與目前對 特殊教育論文集 152 此種孩子的病因係焦慮所致的看法較一致。也就是說，選擇性緘默症兒童之所 以緘默，不是屬於反抗性的不說話。他們不說話的行為不是反抗的行為，而是 要在某種情境說話感到焦慮所致。 二、症候 1.發生時間、預後： 選擇性緘默症病發時間通常在在 3-5歲。筆者臨床經驗發現：絕大多數發 生在上幼稚園時。若兒童未上幼稚園，則發生在上小學時。也有個案在幼稚園 時無此症狀，升上小學一年級碰到外表較兇的老師，才不講話。這類兒童不說 話的場合大都是在學校，約 90% 患者在學校表現此症狀，屬於學校生活諸 種恐懼症導致。 選擇性緘默症若不治療通常會從幼稚園持續到小學及國中階段。也就是 說在此期間選擇性緘默症很少自動痊癒。國中以後情況如何，筆者未加以調 查。就學理上推估，此症狀係由於焦慮所引起，應隨著您年齡增長症狀而有所 減輕。但是文獻上仍有報導上高中後病情更形惡化的案例（Jacobsen,1995）。 2.出現率： 根據 Bergman, Piacentini, McCracken,（2002）研究，選擇性緘默症的 出現率是 .71% 。其他研究報告約在 0.3﹪-0.9﹪之間〈引自王淑娟民 88〉。筆 者到各國小演講或做情障生訪視輔導時發現：幾乎每一所國民小學都有此種障 礙學生。推估其出現率與此數字相當，可見選擇性緘默症出現率並不如想像的 少數。 若干研究發現女童多於男童( Wilkins,1985)。有些研究指出：女童只比男 童多一點；有些則認為沒有差異；另有研究指稱：男女生的比率為 1:1.6。出 生序別無顯著差異，易言之，選擇性緘默症與出生序別無關。 3.附帶障礙： 選擇性緘默症兒童早年通常有各種行為異常：分離的焦慮、社會性焦慮、 社會性技巧拙劣、睡眠障礙、飲食障礙等內化行為問題。約 90% 的患者在學 校表現此症狀：害羞、抑制、焦慮、害怕陌生或新奇，不合宜的膽小與敏感、 學校恐懼症。 約 85% 的選擇性緘默症兒童有害羞的人格特質，三分之二有 焦慮症，約三分之一有憂鬱症，五分之一有反抗或攻擊行為，三分之一有大小 選擇性緘默症─兒童焦慮障礙／黃金源 153 便失禁。睡眠及飲食障礙也常見，過動症較少見，抽慉及強迫症則甚少見。 嚴重的緘默症患者