489横贯性脊髓炎临床路径.docxVIP

急性横贯性脊髓炎临床路径(2016年版)一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。（二）诊断依据。根据《神经病学》（全国高等学校教材 吴江主编 第二版，2010年）。1、急性起病，病情在发病数小时至数天达到高峰2出现运动、感觉和自主神经功能障碍，症状和体征累及双侧，但不一定对称。3有明确的感觉平面。4神经影像学检查排除脊髓压迫症。5脑脊液白细胞正常或轻度增多；脊髓MRI可见钆增强改变或阴性。6排除其他原因导致的脊髓病变（三）治疗方案的选择。根据《神经病学》（全国高等学校教材 吴江主编 第二版，2010年 ）1.一般治疗2.药物治疗3.康复治疗。（四）标准住院日为28–42天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G37.3急性横贯性脊髓炎编码。2.患有其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的检查与治疗。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅及脊髓MRI平扫与强化；（4）腰穿脑脊液检查：常规、生化、细胞学检查、寡克隆区带；（5）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）；（6）视力、视野和眼底检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）腰穿脑脊液检查：TORCH、莱姆抗体等；（2）血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等；（3）必要时行脊髓血管造影检查；（4）水通道蛋白抗体（NMO-IgG）。（七）选择用药。1.首选糖皮质激素治疗，可使用甲基强的松龙冲击治疗，或应用地塞米松及泼尼松治疗。2.必要时可予丙种球蛋白静脉输注。3、B族维生素治疗4.并发感染者，合理应用抗菌药物。5.运用糖皮质激素治疗时可选用制酸剂和胃黏膜保护剂，补钾补钙。（八）出院标准。1.病情改善或平稳。2.没有需要继续住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.某些疾病（视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等）在发病早期可有急性横贯性脊髓炎的表现，但随着病程的进展，出现各自特征性表现，因此入院时初步诊断为急性横贯性脊髓炎的患者可进入路径，但入院1–2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气，或因严重感染等并发症而需特殊治疗时，需转入重症监护病房，进入相关二、急性横贯性脊髓炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28–42天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□ 询问病史，体格检查□ 查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI□ 医患沟通□ 完善检查□ 确定药物治疗方案□ 完成首次病程记录和病历记录□ 上级医师查房□ 实施检查项目并追踪检查结果□ 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案□ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗□ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。重点医嘱长期医嘱：□ 神经科护理常规□ 一级或二级护理□ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗□ 维生素B族等神经营养药临时医嘱：□ 血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等□ 查视力、视野、眼底□ 预约康复治疗□ 预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）□ 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化□ 必要时选择预约脊髓血管造影□ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等长期医嘱：□ 神经科护理常规□ 一级或二级护理□ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗□ 应用甲基强的松龙冲击治疗□ 必要时可予丙种球蛋白静脉输注□ 继续维生素B族等神经营养药□ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂□ 检测电解质，补钾□ 预防骨质疏松，加用钙剂临时医嘱：□ 腰穿脑脊液检查□ 对症处理□ 可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。□ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形主要护理工作□ 入院评估□ 病情观察□ 正确执行医嘱□ 病情观察□ 正确执行医嘱□ 护理措施到位病情变异记录□ 无 □ 有，原因：1.2.□ 无 □ 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-14天主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 初级神经康复