《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》.docVIP

安宁疗护评估表 护理人员护计划于疗护 疼痛治疗药物之建议: ?□无 □有 For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant 其他__________________ For breakthrough pain: □无 □有 ________________________ 预防处理便秘措施: □无 □灌肠 □药物 □其他 __________________ 2.协助其他症状处置之建议： □药物治疗：如__________________□缓解性化疗 □缓解性放疗 疗护处置： □喷雾处置 □水肿按摩 □腹部按摩 □伤口换药 □其他 疗护指导： □饮食指导 □复健指导 □其他指导 舒适护理： □移位 □翻身摆位 □床上擦澡 □穿上洗头 □美足护理 □放松疗法 □皮肤护理 □口腔护理 □被动运动 其他 __________________ 3.心理社会问题照护： 病人：□支持与倾听 □转介 □提供适当处置__________________ 家属：□支持与倾听 □转介 □提供适当处置__________________ 灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾 □生命意义的讨论 □人际关系的修复连结 □宗教信仰的加深 □宗教仪式实行 □后事交代 □协助心愿达成 □转介 其他_______ 家属：□生命回顾 □生命意义的讨论 □人际关系的修复连结 □宗教信仰的加深 □宗教仪式实行 □后事交代 □协助心愿达成 □转介 □其他__________________ 协助病人认知：病人： □诊断 □病情与预后 □DNR签署___ 家属： □诊断 □病情与预后 □DNR签署___ 6.协助疗护模式决策： 管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail　□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ ） 营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ） 药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ ） 检查取舍：（□影像检查 □血液检查 □病理切片 □其他__________________ ） 死亡准备：（□濒死症状评估与护理 □遗体护理 □临终照顾场所________□其他__________________ ） 出院准备：（□本院安宁住院 □本院安宁居家 □本院一般居家 □他院安宁住院 □他院一般居家 □其他________________ ） 安宁共同照护表 姓名： 男□女□ 病历号： 年龄： 床号： 身份：□自费 □保健 照顾日期 年 月 日 照顾时间 自□□：□□至□□：□□ 问题症状评估 主要症状：病人ECOG： 分（请输入0-4分） .疼痛强度 分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”） For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant □其他_____________________________________________________ Forbreakth pain：□无□有___________________________________ B.便秘：最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估 C.呼吸困难：最严重_______分 请填答“99”） D.恶心呕吐：最严重_______分