別記第1号様式その1.docVIP

別記第１号様式その１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　　　　　　　　　　　　　　　　　第１面 地　区 大分類 頭文字 登録番号 第１面 注　※印の欄は記入しないでください。第２面?第３面にも記載欄があります。（点線内は記入しないで下さい。） 物品の購入等 物品の賃貸借　　　　　競争入札参加資格審査申請書 各種委託業務 平成　　年　　月　　日 洞爺湖町長　真　屋　敏　春　　様 申　請　者 洞爺湖町所管に係る（物品の購入等?物品の賃貸借?各種委託業務）に関する競争入札に　　　　　　 　　　　　参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 所在地 ? 電話及びFAX番号 電話 （　　　　　） 商号又は名称 　　　　－ 代表者名 FAX フリガナ 商号又は名称 （　　　　　） 　　　　－ 代表者名 「申請者」欄は、登記されている正しい名称及び所在地を記載してください。実際の所在地が登記と 異なる場合は、その住所を記載してください。 　【受任者】 所在地 ? 電話番号 （　　　　　） 　　　　－ 商号又は名称 氏　　名 フリガナ 商号又は名称 氏名 １　新規?継続 前回資格（平成２７?２８年度）を得ている方は「継続」、新規の方は「新規」に○を付してください。 新規 継続 ２　事業の概要 法人設立登記（個人の場合は開業） 資本金（個人の場合は不要） 従業員数（代表者を含む） 　　　　　年　　　月　　　日 万円 人 第２面 ※　添付 登記 損益 許可 その他（　　　　　　） 印刷　　工場?機械 ３　希望する営業の分類《(1)物品の購入と(2)物品の賃貸借、(3)各種委託業務に区分して記入してください。》 「希望する営業の分類」は?別に定める業種別分類票を参照の上?登記（個人の場合?営業証明など）してい る具体的な目的の範囲内で営業活動を行っている業種の中で?主たるものから順に業種別分類票の番号を記 載してください。 物品の購入等 順位 大分類 中分類 具体的取扱品目 登記簿の目的欄に記載されている事項の該当番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 物品の賃貸借（電子計算機?事務用機器?自動車に限る） 順位 大分類 中分類 具体的業務内容名 登記簿の目的欄に記載されている事項の該当番号 １ ２ ３ 各種委託業務 順位 大分類 中分類 具体的業務内容名 登記簿の目的欄に記載されている事項の該当番号 １ ２ ４　営業に必要な許可等（略称：別に定める営業許可等一覧を参照してください。） 　◎　該当するところに○を付けてください。 採石 砂利 火薬 肥料 農薬 ガス 毒劇物 (物品の賃貸借) 医療 医薬 麻薬 覚せい 動物薬 計量 家畜 運輸 指定 認定 認証 揮発油 石油 食品 米穀 次項に続く ※受付番号 ※確認印　　　　　　　　? 受付印 　第３面 ５　最近１年間の収支決算（個人の方のみ記入してください。） 個人の方のみ記入 （自　　　．　　　．　　　　～　至　　　．　　　．　　　） 総売上高 万円 売上原価 万円 営業外収益 万円 販売費?一般管理費 万円 特別利益 万円 営業外費用 万円 特別損失 万円 当期純利益 万円 （１）　計 万円 （２）　計 万円 ６　官公庁の納入（契約）実績（最近１年間の収支決算における実績） 希望する営業の分類の納入（契約）実績があるときは?「有」の欄に○を付し金額等を記入してください。 無いときは「無」の欄に○を付してください。 物品（印刷物を含む）関係 　　ア　洞爺湖町（納入実績のうち主なものについて?その名称及び納入金額を記載してください。） 有 無 部?部局名 延べ金額（万円） 部?部局名 延べ金額（万円） １ ２ 　　　イ　国、公団、都道府県、公社等 有 無 延べ金額