急性胰腺炎诊治近况探究.ppt

急性胰腺炎诊治指南 《中国消化杂志2013年4月第33卷第4期》 指南的结构 术语和定义 1.轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低 2.中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48 h内不能自行恢复） 3.重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率极高 建　　议 MSAP由2003年版《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。 不建议使用“暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis,FAP）”,因该术语提及的起病时间“72h”内不能反应综合症（systemic inflammantory response syndrome,SIRS）也只是部分AP的临床表现，不反映病情的严重度。 MSAP的临床特点 区分MSAP的意义 SAP（重中之重） 影 像 学 术 语 1.间质水肿性胰腺炎 2.坏死性胰腺炎 间质水肿性胰腺炎 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液 坏死性胰腺炎 5%～10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值 胰腺实质坏死表现为无增强区域 3.其 他 术 语 急性胰周液体积聚 急性坏死物积聚 胰 腺 假 性 囊 肿 包 裹 性 坏 死 胰 腺 脓 肿 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。 胰周液体积聚的转归 急性胰腺炎诊治指南（2014） 病理分型 严重程度分级 强调病程分期 早期（急性期） 发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。 中期（演进期） 发病2~4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性。 后期（感染期） 发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等 局部并发症的修订 1. 将4周以内的局部渗液依照有无坏死分为急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿； 2.ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死（WON）。区分上述各类型积液有利于指导临床个体化治疗。 3.本次修订删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念。 急性胰腺炎的诊断 以下三项符合二项： 1.与AP相符合的腹痛； 2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于 正常上限值3倍； 3.腹部影像学检查符合AP影像学改变。 辅 助 检 查 血清淀粉酶 血清淀粉酶更具临床意义，尿淀粉酶变化作参考，开放饮食病情判断不依淀粉酶为依据。 血清标志物 CRP：72h150mg/L,提示胰腺组织坏死。 IL-6水平增高提示预后不良。 影像学诊断 24～48 h行超声检查； 发病一周左右的增强CT诊断价值更高； 强调每周一次CT检查意义； 改良CT严重指数(MCTSI) ≥4分，可诊断为MSAP或SAP。 改良CT严重指数(MCTSI) 急性胰腺炎诊断体系 外科手术指征 1.胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等； 2.胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。 不建议在AP早期将ACS作 为开腹手术的指征 不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征。 急性胰腺炎临床处理流程 急性胰腺炎的治疗 SAP救治模式的转变 胆源性胰腺炎的内镜治疗 胆源性SAP发病48～72h内为ERCP治疗最佳时机 胆源性SAP恢复后应“尽早”行胆囊切除术 急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为： 1.早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。 2.无菌性坏死尽量采取非手术治疗。 3.出现坏死感染后采用手术治疗。 发病初期的处理和监护 　　目的是纠正水、电解质紊乱，