缺血性肾病的临床诊治.pptVIP

缺血性肾病的临床诊治 解放军总医院南楼临床部 心血管二科 李美花 缺血性肾病 肾动脉狭窄引起肾实质严重缺血，慢性缺血性损伤使肾功能减退，称为缺血性肾病 美国约25%进入透析的老年人的病因 可治性疾病 肾动脉狭窄的病因 纤维肌性发育不良 大动脉炎 动脉粥样硬化性狭窄(RAS) … … 临床表现与病因 受累动脉 表现 其他原因 单/双侧 高血压 原发性高血压 双侧/孤立肾 肾功能不全 高血压肾病 胆固醇栓塞 双侧 ACEI诱发的肾衰 低排性心衰 双侧 一过性肺水肿 心室衰竭 其他表现 腹部血管杂音 肾脏大小不一致 低血钾 临床提示线索（ClassⅠ） 30岁起病的高血压(证据等级：B) 55岁的严重高血压(证据等级：B) 加速性高血压、难治性高血压、恶性高血压(证据等级：c) ACEI/ARB后氮质血症或肾功能恶化(证据等级：B) 单侧小肾或两肾长径相差1.5cm(证据等级：B) 突然发生、不能解释的肺水肿(证据等级：B) 临床提示线索 不能解释的肾功能恶化(含肾替代治疗者) (Class Ⅱa) 多支冠状动脉病变(Class Ⅱ b) 不能解释的充血性心衰或顽固性心绞痛(Class Ⅱ b) 诊断 多普勒彩色超声是粗筛方法(证据等级：B) CTA是无创诊断方法(尤其肾功能正常者)(证据等级：B) MRA是无创诊断方法(证据等级：B) 临床高度怀疑、无创检查结果不肯定的患者，推荐血管造影 (证据等级：B) 诊断 (Class III) 不推荐Captopril肾图作为筛查诊断方法(证据等级：B) 不推荐患侧肾素活性检测作为筛查诊断方法(证据等级：B) 不推荐血浆肾素活性检测作为筛查诊断方法(证据等级：B) 不推荐Captopril试验作为筛查诊断方法(证据等级：B) 治疗 药物治疗 再血管化 介入治疗 外科治疗 药物治疗（Class I） ACEI：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：A) ARB：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：B) CCB：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：A) ?受体阻滞剂：高血压、肾动脉狭窄有效(证据等级：A) 再血管化的指征(Class IIb) 对于无症状RAS： 双侧RAS、孤立肾RAS并且具有血流动力学意义，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：C) 具有血流动力学意义的单侧有功能肾脏的RAS ，经皮血管成型术的临床意义未证实(证据等级：C) 峰收缩压梯度10% 平均压力梯度5% 平均压力梯度=100%x狭窄远端压力-狭窄远端压力/狭窄近端压力 再血管化的指征(Class IIa) 对于下列情况的高血压，应再血管化(证据等级：A)： 具有血流动力学意义的RAS伴加速性高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压伴单侧小肾、高血压对药物不耐受 再血管化的指征 双侧RAS、孤立肾RAS合并CKD，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：B) (Class IIa) 单侧RAS、合并慢性肾功能不全，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：C) (Class IIb) 再血管化的指征 合并反复发作或不能解释的充血性心衰、肺水肿，是再血管化的指征(证据等级：B) (Class I) 具有血流动力学意义的RAS合并不稳定性心绞痛，是再血管化的指征(证据等级：B) (Class IIa) RAS的介入治疗 符合再血管化的肾动脉开口狭窄，是肾动脉支架的指征(证据等级：B) (Class I) 对FMD病变，推荐支架作为球囊扩张术的补救措施(证据等级：B) (Class I) RAS的外科治疗 纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化性RAS，多支小动脉分支或肾主干动脉早期分支(证据等级：B) 动脉粥样硬化性RAS，伴肾周主动脉重建(证据等级：C) 介入治疗的反指征（2002） 严重碘过敏反应 严重肾功能不全 肾脏萎缩（肾脏大小7cm） 广泛肾硬化 RCT试验 介入治疗优于单纯药物治疗？ MEDLINE(2005年9月为止)，共有9篇直接比较，8篇自然史、25篇血管成形术、4篇手术，和4篇药物治疗研究文献 缺乏随机、对照、前瞻性证据支持其中一种治疗方式优于另外一种 ASTRAL研究 The Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) trial 介入(球囊扩张/支架)+药物 vs 单纯药物 主要终点：肾功能下降(1/SCr?时间) 次要终点：血压控制、肾脏事件(急性肾功能衰竭)、严重血管事件、死