缺血性心脏病血流动力学稳定的单形性室速导管消融还是ICD.pptVIP

缺血性心脏病血流动力学稳定的单形性室速导管消融还是ICD？ 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 缺血性心脏病与心脏性猝死的关系 缺血性心脏病 是心脏性猝死（SCD)的高危人群 室性心动过速 是缺血性心脏病发生SCD的主要心律失常 SCA的病因 缺血性心脏病与心脏性猝死的关系 单形性室速是缺血性心脏病发生心脏性猝死最主要的表现形式 缺血性心脏病发生单形性室速的治疗效果决定了绝大部分此类患者的预后 一）ICD与心脏性猝死的关系 循证医学的证据告诉我们： 唯有ICD是真正能够预防缺血性心脏病患者发生心脏性猝死的手段 二）室速消融的成功率 Bella等报导91例MI后血流动力学稳定VT消融，成功、改良、失败分别占73%、17%、10% Calkins等报导146例MI后室速患者171次VT消融多中心试验结果，75%的患者消融所有可标测的室速成功，41%的患者消融术后未诱发任何室速 Strickberger等对已植入ICD的MI后室速患者射频消融注册结果显示，血流动力学稳定VT消融成功率为76% 室速消融的成功率 对于心内膜深层或心外膜，多源或疤痕因素引起的室速因射频能量难以抵达起源灶，使得射频成功率很低。仅为45%-75%。且复发率很高 ---- 加强经导管射频消融治疗室性心律失常的临床研究 黄从新 陈新 中华心律失常学杂志 2007年12月 第11卷 第六期 406-407 其他影响成功率的因素 标测靶点的准确性 患者原发病的严重程度、术中血流动力学稳定性 设备条件：有无先进的标测和消融系统等 术者的技术水平 --- 射频消融治疗恶性心律失常现状 周栋 郭涛 心血管病学进展 2007年第28卷第五期696-699 三）室速消融成功的标准 消融成功的标准差异较大： 有的以即刻VT终止，不再发作 有的以静脉滴注异丙肾，心室两个部位程序 刺激不能诱发 有的以临床VT不再发作 有的以随访期间停用抗心律失常药物VT未再复发 四）消融“成功”后的复发，疾病的进展带来的复发因素 Verma等报道，在CARTO指导下进行22例器质性心脏病室速的基质消融，虽然即刻消融成功18例（82％），随访1年、2年、3年时室速的复发率分别为23％，27％和47％ 在RFCA手术中很可能只成功消融了显性的VT，但隐性的平时不常发作的VT并没能进行消融 这些相关疾病的RFCA的治疗后3-20月的观察，复发率达10-60%。这些和原发疾病的发展相关，或者有新的致心律失常病灶形成 五）“消融成功”与死亡率的关系 Mallidi J, Nadkarni GN, Berger RD, et al. Heart Rhythm. 2011 Apr;8(4):503-10. 荟萃分析共纳入5个研究共457例器质性心脏病室速患者，其中58%在药物治疗的基础上进行了导管消融，导管消融的并发症包括死亡1%，中风1%，心脏穿孔1%，完全性房室传导阻滞1.6%，应用随机效应模型分析显示导管消融可以降低35%的室速复发（P＜0.001），但并不降低死亡率 “消融成功”与死亡率的关系 Reddy VYN Engl J Med. 2007; 357: 2657–2665 SMASH研究结果显示，128例心肌梗死后室速或室颤患者随机进入ICD＋导管消融组和ICD组，结果发现导管消融可明显降低ICD放电达71%（P＝0.003），而死亡率无明显差异（9% vs. 17%，P＝0.29） 2006年《ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心脏性猝死预防指南》仅将RFCA作为ICD植入的辅助治疗 六）权威指南的要求 2008年5月ACC/AHA/HRS 公布的心脏节律异常器械治疗指南 ： 器质性心脏病的自发持续性室速，无论血流动力学是否稳定应植入ICD（ I 类适应症，证据水平 B） 对器质性心脏病室速的RFCA治疗目前的报道还基本上以疤痕周围产生的单形室早室速为主，对特发性室颤的预防也只是针对起源于浦肯野氏纤维网中的折返激动所产生的室早 在有条件的医院中，患者争取在接受ICD的基础上，接受RFCA治疗…评价RFCA的有效性和安全性，探索恶性心律失常优化治疗及SCD预防最有效方案 --- 国家十一五攻关课题《恶性室性心律失常综合防治的研究》 --- 积极开展恶性心律失常导管消融治疗以预防心脏性猝死》