变更企业负人责申请模板.docVIP

变更《药品?经营许可证》（零售）? 企业负责人 ? 申请单位?（公章）：石家庄快捷?大药房有限公司 ? ? ? 填报要?求与说明 1、申请?资料需提供Ａ4规格纸?张填写打印、复印及装?订；《药品经营许可证?》复印件需复印有变更?记录和不良行为记录的?内容。 2、申请材料?中前后文字、数字表述?应一致；每一页均应加?盖企业公章；非法人分?支门店或连锁门店应加?盖上级法人单位公章或?连锁企业公章；所有复?印件应标明“与原件一?致”由法定代表人或被?委托人签字认可，一式?两份。 3、如变更《?药品经营许可证》多个?事项时，应将申请材料?合并提交，并准确合并?书写行政许可申请书。?合并提交材料内容重复?的，只需提交一份。 ?4、作为分支机构提出?申请的，需同时提供上?级法人的相关资质及签?章。 ? 申报资料审查?说明 申请材料中所?提供所有复印件，经审?查均与原件一致，且所?有原件已返还。 ?备注： ? ? 行政审批办公室承?办人：王小明（手签）? ? ? ? 2014年?09月10日 ? 申请人（被委托?人）：张三（手签） ? ? ? ? 2014年09月1?0日 行政许可申请书? 石家庄市食品药品?监督管理局： 我单位?现申请变更《药品经营?许可证》(零售)企业?负责人，并提交如下申?请材料： 一?、企业变更基本情况表?；申请单位《药品经营?许可证》(副本)、营?业执照（副本）、《药?品经营质量管理规范认?证证书》复印件 二、?变更后企业负责人资格?审查表、身份证、（执?业药师资格证、注册证?及继续教育证明）复印?件 三、企业人员基本?情况表 四、所有人员?市食药监部门（药品流?通监管处）出具的培训?考核证明和健康证复印?件、学历证明或专业技?术职称复印件、（执业?药师资格证、注册证及?继续教育证明）复印件? 五、企业任免文件或?董事会决议文件，并加?盖企业公章及法定代表?人签字（非法人企业需?提供上级法人企业的任?免文件，并加盖上级法?人企业公章及法定代表?人签字）；药品质量责?任承诺书 六、授?权委托书（非申请人本?人申办时须提交） 申?请人承诺：以上提交材?料真实合法有效，如有?虚假本申请人愿意承担?一切法律责任。 请?依法审查并予以批准。? 申请人签字（盖章）?:张三（手签） ? ? ? 2014年?09月10日 ? ? ? ? ? 联系电话：123 ? 企业变更基本情况表? 许可证号：冀DA3?1100579 ? ? ? （公章） 项目 变?更前 变更后 企业?名称 石家庄快捷大药?房有限公司 不变 ?注册地址 （㎡） 石?家庄市长安区青园街0?0号00号门脸（80?㎡） 不变 法定代?表人 张三 不变 ?企业负责人 王五 甲?某 质量负责人 李?赵 不变 经营范围? 中成药、中药饮片、?化学药制剂、抗生素制?剂、生化药品、生物制?品 不变 仓库地址? （㎡） 石家庄市长?安区青园街00号00?号门脸（20㎡） 不?变 注：变更前所?有项目按《药品经营许?可证》（副本）实际情?况填写，变更后不涉及?项目填写“不变”。 ? 企业负责人资格审查?表 姓　　名 甲某? 性　　别 女 毕?业院校 河北大学 学?　　历 大专 执业?资格注册单位 石家庄?快捷大药房有限公司 ?执业资格 执业药师 身份证号联系电话 12345678901 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 2010年01月至今 石家庄××大药房有限公司 经理 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规及兼职情况的说明： 1、本人□有√无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、本人□有√无在其他单位兼职情形，√能□不能保证营业时间在职在岗。 以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 企业负责人本人签名：甲某（手签）