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第三章泌尿系统结石治疗术 第一节体外冲击波碎石术 【适应证】 1．肾结石 （1）单个结石≤2 cm。 （2）结石 2～3cm，碎石前可留置双J管。 （3）铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术（PCNL）十体外冲击波碎石术（ESWL）＋经尿道输尿管镜取石术（URS）。 （4）肾下盏结石≤1cm。 （5）难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）＜l．5cm。 （6）孤立肾结石 ＞1．5 cm，术前放置双J管。 2输尿管结石＜1 cm。 3．膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。 4．尿道结石不能推入膀股或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。 【禁忌证］ 1．结石远端尿路梗阻。 2．基质结石。 3．肾盏憩室结石。 【相对禁忌证】 1．肾下盏结石 ＞ 2 cm。 2．肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。 3．患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。 4．患者结石嵌顿。 5．伴有不能治愈的出血性疾病。 6．心、肝功能严重不全。 7．血肌酐＞265μmol／L。 8．传染性疾病活动期。 9．糖尿病未控制。 10．妊娠期。 11．末育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；末育男性尿道结石，注意保护睾丸。 【操作方法及程序】 1．体位。 （1）肾及近段输尿管结石取仰卧位。 （2）远端输尿管结石取俯卧位。 （3）膀胱结石取俯卧位或半坐位。 （4）尿道结石取半坐位。 （5）儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。 2．定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。 3．工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8一14kV，轰击次数＞3 000次。 4．实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。 5．术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。 【注意事项】 1．术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影（IVU）及B超检查，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。 2．患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。 3．双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。 4．复碎石时间 ＞l周， ESWL治疗＜3次。 5．术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。 6．结石分析，制定预防复发的方案。 7．定期复查，直至结石排空。 8．并发症及其处理。 （1）血尿：通常无须处理。 （2）绞痛：解痉，应用止痛药。 （3）发热：静脉使用抗生素，注意尿路梗阻，应积极处理。 （4）石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术（PCN）等，解除梗阻，保护肾功能。 （5）急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。 （6）消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。 （7）其他：皮肤瘀斑、尿储留等，无须特殊处理或做对症处理。 第二节泌尿系统结石开放手术 PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比例。 一、肾结石开放手术 【适应证】 1．持续疼痛。 2．反复出现肉眼血尿。 3．梗阻导致肾功能损害。 4．无功能的脓肾。 5．反复出现泌尿系感染。 6．复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。 7．结石引起癌变或癌合并结石。 【禁忌证】 1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K＋异常增高者。 2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。 【注意事项］ 1．双侧肾结石的处理原则 （1）先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。 （2）根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。 （3）一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。 （4）两侧肾结石分期手术的间