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椎管内阻滞在术后镇痛中的应用 蛛网膜下腔阻滞很少用于术后镇痛 硬膜外阻滞用于术后镇痛的优点： 镇痛更完全；制止应激反应较好；免疫炎性反应较轻；肺动脉栓塞发生率降低40%-60%。但不用于抗凝和凝血功能异常的患者。 胸部硬膜外阻滞术后镇痛：有利于改善心肌氧供需平衡。 切口局麻镇痛的优缺点 优点：国外10年10000例分析，降低局麻药毒副作用25%，促进康复运动VAS评分下降32%，减少恶心呕吐15%，病人满意度提高30%。 注意事项：不用于肢体末端和身体末梢（如耳、鼻尖、阴茎），不用于关节间。 切口局麻镇痛的临床应用 通常置于切口的深层筋膜上下，但也置于内脏神经末梢分布密集区域，减轻内脏痛。 举例：胆囊术后导管置于胆囊床，心脏搭桥术后置于胸骨劈开局部，子宫术后置于筋膜下或腹腔内，疝气手术置于深筋膜上下，上腹部正中切口手术置于切口下或筋膜下。 切口局麻镇痛的临床应用 切口周围局麻药镇痛有显著的节阿片作用，但镇痛作用常不完全，节阿片作用可达25%-50%。 常需配合静脉辅助镇痛，在四肢和脊柱手术，首选特异性COX-2抑制剂或非甾体类消炎药。在胸腹手术也可使用阿片药物或曲马多。 操作技术核心—渗透管位置的放置 原理：根据神经的走行及神经覆盖的区域放置 常规放置原则: 神经干阻滞：顺行放在神经干旁边 伤口神经末梢阻滞：神经多走行于肌肉或由深层穿越肌肉逐渐分化到皮肤，因此渗透管放置在肌肉层或肌肉深层。 常规放置层次： 肌肉表面、胸膜外、腹膜外、骨膜外 渗透管放置方法 神经干阻滞：经超声找到神经干后，在神经干旁开0.5cm，以不损伤神经为原则，用套管针延神经干走向穿刺，然后植管。 伤口镇痛：在伤口一端，皮缘1cm穿刺，然后植管 腹部神经走行与伤口的关系 腹部神经走行与伤口的关系 胸部切口与神经的关系 胸部切口与神经的关系 妇产科切口与神经的关系 骨科切口与神经的关系 骨科切口与神经的关系 切口局麻镇痛问题和关注 切口感染率0.6% 无局麻药中毒报告 无切口愈合延迟或药物溢出报告 有促进切口血液循环和促进伤口愈合报告 上述各点仍缺乏多中心、大批量、严格对照的结论 持续外周神经阻滞 使用神经刺激器（可传导电流的刺激导管）或超声定位（注意与肌肉、韧带和血管的区别），新型局麻药（左布比卡因或长效布比卡因），以及患者自控技术，可提高成功率，减少局麻药用量和不良反应，缩短起效时间，对呼吸循环影响小，对机体生理干扰小。 持续外周神经阻滞 适用范围：上肢手术，下肢膝、踝关节手术，髋关节手术。 下肢手术因常不能达到完善的神经阻滞，需配合使用止痛药。 McLeod等研究报道 McLeod等:观察levobupivacaine用于全膝关节成形术后，股神经和坐骨神经持续镇痛的EC50 结果:股神经为0.024%，坐骨神经为0.014%，提示:股神经镇痛所需浓度比坐骨神经高。 McLeod GA, Dale J, Robinson D. Br J Anaesth. 2009 Apr;102(4):528-33. 区域阻滞的相对禁忌 对使用抗凝、抗血小板药物的患者，还缺乏结论性的意见。 急性疼痛治疗的进展 徐建国 疼痛分类 根据疼痛的持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。 根据疼痛性质，分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛。 手术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛。 手术后疼痛的不良影响 心血管影响 呼吸系统影响 消化系统影响 泌尿系统影响 近年来特别注意到对内分泌、代谢、免疫的影响和急性痛转为慢性痛的发病率和机制 手术后疼痛的不良影响 疼痛的制止是否与伤害性刺激的制止平行，加速康复外科的必要条件是制止过高的应激反应。 疼痛使免疫下降，不同的镇痛药物对免疫的影响不一，是否与术后肿瘤转移和免疫机能下降相关？ 各种手术有不同的术后急性痛转为慢性痛的发生率，不同镇痛药物和镇痛方法对急性痛转为慢性痛的抑制作用是否不同？ 是否内脏痛与皮肤肌肉痛导致的急性痛转慢性痛发病率不一？ 手术后疼痛的不良影响 统计表明小到腹壁疝修补术，大到体外循环下心脏手术，术后慢性疼痛发生率高达2%-56%，常持续半年至数十年之久，并可引起行为，心理和精神改变。 术前有重度疼痛和精神抑郁是触发术后疼痛转变为慢性的相关因素。 急性疼痛的生理传导途径 手术伤害性疼痛有四重外周机制，第一重机制包括： 创伤后外周伤害性Aδ和C纤维直接受损，导致异位放电。 细胞内高浓度的H+和K+等释出细胞外，对细胞膜上的神经纤维疼痛受体激动。 炎性反应导致的致痛物质（缓激肽，组胺，前列腺素和白三烯等）释放，激动外周伤害感受器，导致痛阈降低。 组织和神经修复过程中，神经生长因子等过度表达