急性中毒的血液净化治疗.pptVIP

急性中毒血液净化治疗 四川省医学科学院·四川省人民医院 肾内科 何强 急性中毒的治疗原则 减少毒物的吸收 加强重要脏器功能支持 拮抗毒物毒性 促进毒物代谢和排泄 纠正中毒导致的内环境紊乱 由于大多数中毒原因不清，或无有效拮抗剂，促进排泄治疗是关键；危重中毒肝肾功能障碍，自身解毒能力受限 血液净化（Blood purification, BP） 血液净化：根据《血液透析名词术语》书中标准，把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程称为血液净化。根据这个定义，血液净化应该包括，血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附或上述方式的组合等。 各种血液净化的原理 弥散 对流 吸附 溶质弥散 溶质弥散的治疗作用 影响弥散的因素 溶质分子量 溶质浓度梯度 膜面积 膜两侧表面液体流速 对流 影响对流的因素 对流和超滤-压力 净水压 渗透压 膜性质 超滤率 筛选系数 吸附 分子间引力（物理）和成键能力（化学）使物质浓度可在两相界面上增大，即界面浓度高于内部浓度 物理吸附 化学吸附 生物吸附 血液透析 血液滤过 CRRT（连续性血液净化） 血浆置换 血浆置换是将人体血浆分离出,再将有形成分和相应置换液混合后输回体内的一种血液净化方法. 现代技术尚可以分离出一类或一种血浆成分,特异性的清除致病介质. 血浆置换 致病因子的分布容积和半衰期 介质在血管内外的分布情况决定单次PE的效率 介质的半衰期决定PE治疗后血浆浓度反弹的快慢和PE治疗的间隔时间 血浆置换 血浆置换 分子吸附再循环系统（MARS） 血液灌流 血液灌流技术将血引入内含特制活性碳或树脂颗粒的容器中，以吸附作用清除血中外源性或内源性的毒物，因为固体与液体界面浓度高于液体内部浓度原理，尽量增大接触界面 合成树脂：500m2/g 医用活性碳：1000m2/g 早期灌流存在的问题 严重的血小板破坏 粉末栓塞 不同吸附材料特点 微囊技术：华裔加拿大学者张明瑞，炭粒涂以表面半透膜，吸附力强、通透性高、生物相容性好，不会出现粉末栓塞，也减少了Pc的破坏 医用活性碳(1000m2/g)：孔径宽、孔隙率高.吸附快速，容量大，属广谱吸附 合成树脂(500m2/g)：网状立体结构的高分子化合物，比表面积小于活性碳,但对疏水和亲脂性物质吸附率大，化学吸附性高 HA树脂的网络骨架 原理 生物性吸附 影响因素 吸附效能 吸附材料的比表面积 溶质分子量大小 溶质分子结构：直链分子结构比支链分子结构更易吸附 温度：低温不利于吸附 吸附环境PH值：PH值降低有利于负电荷溶质吸附 影响因素 治疗效果 蛋白结合力：毒物与血浆蛋白的结合程度是决定灌流效果的主要因素 分布容积：物质分布体积越小，灌流的清除率就越高 体内再分布：由红细胞内到血浆再分布是决定清除毒物能力的动力学参数之一，不同的血液净化疗法对不同毒物的血浆和红细胞清除能力不同 影响因素 治疗效果 内源性清除率:体内清除毒物主要依靠药物的分解代谢及排泄,相对于患者本身的内源性清除率来说,血液灌流清除率占全身清除率的比例较低,当低于内源性清除率的25-30%时,治疗无意义. 半衰期：取决于分布容积和内源性清除率。T1/2=0.693*Vd/CL 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3％ 临床应用 药物或毒物中毒 严重临床症状:低血压.低体温.心力衰竭.呼吸衰竭. Ⅲ度或Ⅳ度昏迷 药物或毒物的血浓度已达致死量或末达致死量但估计毒物会被继续吸收. 中毒后虽末出现严重症状,但该毒物后期严重,如百草枯.甲醇等. 临床应用 患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍 出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗 摄取未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者 判断灌流效果要结合药物和毒物的体内分布容积、蛋白结合率、脂溶性及分子量大小 监测药物或毒物浓度 Farrell认为下列情况不宜灌流 作用迅速药物，如氰化物 代谢高于灌流 透析清除好，同时酸中毒明显 药物作用不可逆 三环类分布容积大 毒性作用不大，如扑热息痛、半胱胺 并发症 低体温 发热、出血、空气栓塞、血压波动 血小板减少，是血液灌流最典型的副作用 对氨基酸等生理性物质的影响，血液灌流能够吸附氨基酸，较长时间应用注意补充 血液灌流清除很多药物，如抗生素、升压药等，所以治疗时应补充 灌流操作技术 灌流器的选择和准备 灌流器多数选择活性碳或吸附树脂 各生产厂家使用前要求不一，应按照厂家要求作准备 灌流操作技术 操作规程 灌流器垂直固定于支架，平患者心脏，动脉端向下 2000m1肝素盐水(每500m1加10-20mg) 剩下最后200m1盐水时，把静脉管道也与这同一瓶盐水连通，用每分钟50m1流量自我循环10分钟 增大液流阻力，使盐水