急性上消化道出血.pptVIP

急性上消化道出血 消化道出血上、下；急性、慢性常见病（涉及每一个三级学科）诊断、治疗取得了很大进展与消化道出血相关的死亡率5-10% 强调：治疗规范的重要性优化病人住院时间，最大限度利用卫生资源 上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。 急性上消化道出血的原因 诊断 百分比% 消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎 5-15 静脉曲张 5-10 M-W-S 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5 失血量的判断 大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上） 显性出血（呕血/黑便，不伴有循环衰竭） 隐性出血（粪隐血阳性） 上消化道出血的确立 1.出血的直接证据 呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭 出血的实验室证据 1.红细胞及血红蛋白在急性出血后3～4小时开始下降，白细胞稍有反应性升高 2.潜血试验 呕吐物或黑便潜血呈强阳性 其他表现 1.氮质血症 出血后常出现血中尿素氮升高，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol／L(40mg/dl)，3～4天降至正常 2.发热 出血后多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常 临床实践中值得注意的几个问题 一、上消化道出血的早期识别 部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血液，有助于早期诊断 二、呕血与咯血的鉴别 三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液鉴别，通过询问发病过程与手术史不难加以排除。进食动物血液、口服骨炭、铁剂、铋剂，以及某些中药也可引起黑色粪便，但均无血容量不足的表现与红细胞、血红蛋白降低的证据，可以借此加以区别 以下情况应考虑继续出血 ①反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂 或暗红； ②周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显 改善； ③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积 继续下降，网织红细胞持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续 或再次增高。 出血性消化性溃疡Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%） Ⅰa 喷射性出血 55 Ⅰb 活动性出血 55 Ⅱa 血管显露 43 Ⅱb 附着血凝块 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底洁净 5 过去有多次出血史、本次出血量 大或伴呕血、24小时内反复大出 血、出血原因为食管胃底静脉曲 张破裂、有高血压病或有明显动 脉硬化者，再出血的可能性较大 出血征象的监测 1，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总量，定期复查红细胞计数、Hb、HCT与血尿素氮等，需注意：HCT在24-72小时后才能反映出血程度；插入胃管，以观察出血停止与否。 2，生命体征的监测 意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量（30ml/h)等 上消化道出血处理的共同原则 (1)迅速稳定患者的生命体征； (2)评估出血的严重程度； (3)确定出血部位； (4)确定出血的可能原因； (5)为急诊内镜检查创造条件； (6)进行急诊内镜检查，并根据检查结 果决定进一步治疗方案。 1.迅速稳定患者的生命体征 输血指征 1. 病人改变体位时出现晕厥； 2.血红蛋白低于70g／L； 3.收缩压低于90mmHg； 4.心率超过110次／分。 提示血容量补足的一些征象 意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差30mm Hg；尿量30ml/h；中心静脉压恢复正常 2.评估出血的