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病历电子化进程 及法律风险讨论 北京协和医院 刘宇 我们为什么要写病历？ 病历的医学价值（传统价值） 病历医学价值之一 （一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 病历资料趋于法定化 病历电子化对资料收集保存的影响 【优势明显】 帮助实现病历书写的规范化 【问题突出】 记录载体变化与临床习惯的冲突 滥用拷贝功能造成的资料失真 病历医学价值之二 （二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入类工业化时代 病历是串联医疗作业的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全 病历电子化对资料传递共享的影响 【优势】 改变医疗模式，辅助控制风险 帮助实现临床路径、远程会诊等 【问题】 强依赖性致数据安全压力巨大 病历医学价值之三 （三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务 病历电子化对思维训练养成的影响 【优势】 电子系统提供强大的学习资源 为科研教学提供便捷服务 【问题】 书写过程的拿来主义 病历内容的外强中干 病历的法律价值（价值再认识） 病历法律价值之一 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历电子化对证据价值的影响 【优势】 电子技术真实性识别不逊于手写 【问题】 能否被法律承认是生死攸关的问题 技术快速发展与法律相对保守的矛盾 病历法律价值之二 （二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 病历电子化对信息保护的影响 【优势】 常规保护其实更加严密 【问题】 大规模泄密、丢失的风险增加 结 论 病历电子化优势明显，问题突出 病历电子化进程的逐步推进是不可逆转的历史趋势 病历电子化进程中的问题大都是可以解决但急待解决的问题 法律适应性问题是重中之重 民事证据简述 什么是民事诉讼证据 ●民事诉讼证据是能够证明民事案件真实情况的各种事实， ●民事诉讼证据材料是民事诉讼中当事人向法院提供的或者法院依职权收集的用以证明案件事实的各种材料 ●病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据材料 ●只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程 民事诉讼证据的种类 1.书证：以文字、符号、图形等所记载的内容 或表达的思想来证明案件事实的证据 病历属于书证 2.物证 3.视听资料 4.证人证言 5.当事人陈述 6.鉴定结论 7.勘验笔录 对民事诉讼证据的基本要求 必须是客观存在的事实（真实性） 必须与待证事实存在联系（关联性） 必须符合法律的要求（合法性） 病历作为书证实现证据效力的两个条件： 病历本身是真实的（形式上的证据效力） 病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力） 对病历证据的法庭质证 质证：是诉讼当事人在法庭主持下对所提 供的证据进行宣读、展示、辨认、 质疑、辩驳的活动 质证的程序：三个步骤 出示病历证据 辨认证据 对证据质询和辩驳 病历电子化进程面临的法律问题 依电子化程度之病历分类 “病历”的概念 《病历书写基本规范》第1条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 “打印病历”的概念 《病历书写基本规范》第31条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 “电子病历”的概念 《电子病历基本规范（试行）》第3条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。　　使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 似乎可以这样分类 书 写 病 历 打 印 病 历 电 子 病 历 “电子病历”的法定要求 《电子病历基本规范（试行）》第9条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 《电子病历基本规范（试行）》第10条 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 病历种类（依电子化程度分类） 书写病历 * 打印病历 ** 电子系统打印病历 / 不真正电子病历 *