危重病凝血病__培训课件.pptVIP

* 凝血病的诊断 病史 对经历大容量复苏却没有给予足够的凝血物质，以及合并休克、低温、严重酸中毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考虑发生稀释性凝血病或功能性凝血病的可能。 * 稀释性凝血病的临床特点 1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶体液史 2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不止。 3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶原时间延长 * 凝血病的诊断 病史 而在sepsis等病例则应高度警惕消耗性凝血病的发生，特别是有短暂高凝的经历，同时伴有进展急剧的休克、全身炎症反应和器官衰竭等表现的患者。 * 凝血病的诊断 临床表现 出血倾向：如伤口出血不止、已停止出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰竭。 * 实验室检查 血小板计数： 正常对照参考值100～300×109/L，稀释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板计数降低，而功能性凝血病可以正常。 * 实验室检查 出血时间（BT）：主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜100×109/L可以导致BT延长。但在由低温和酸中毒导致的功能性凝血病，虽然BT延长，血小板计数可以正常。BT缩短见于高凝早期。由于方法不一，试验受干扰因素较多，以及敏感性和特异性较差，故试验价值有限。 * 实验室检查 活化凝血时间（ACT）：为内源性凝血途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期； * 实验室检查 激活的部分凝血活酶时间（APTT）： 为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短可见于高凝早期。 * 实验室检查 凝血酶原时间（PT）： 为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长，而高凝则导致缩短。 * 实验室检查 凝血酶时间（TT）： 是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长； * 实验室检查 纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）： 下降提示消耗增加。由于炎症反应导致纤维蛋白原增加，故敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降，故特异性较好； * 实验室检查 纤维蛋白原降解产物（FDP）： FDP包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，故对反映纤溶的特异性较差。 * 实验室检查 D-二聚体（D-dimmer）： 只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾病有较高的特异性。原发性纤溶D-二聚体不会升高，此对于鉴别继发与原发性纤溶十分重要。 * 实验室检查 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）： 高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期试验呈阳性，但后期可以呈阴性。 * 实验室检查 多数学者认为，对于诊断消耗性凝血病，最重要的检查应该是血小板计数和D-二聚体：如果血小板急剧下降伴有D-二聚体大幅度升高，结合高危因素，消耗性凝血病基本可以确诊。反之，如果血小板和D-二聚体正常，几乎可以排除消耗性凝血病，但代偿期除外。 * 实验室检查 用于DIC诊断的常规检查对于早期代偿阶段的DIC几乎没有价值，而以下三种大分子标记物对早期诊断DIC却很有帮助。 凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT） 凝血酶原片断1＋2（F1+2） 纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP） * 凝血病的治疗 稀释性凝血病的治疗 对于稀释性凝血病，在液体复苏的同时应补充包括血小板、新鲜冻血浆、冷沉淀等在内的凝血物质，但对补充方法及用量并无一致的看法，多数属于经验性治疗。 * 血小板输入时机 血小板减少症是由于血小板生成减少引起时，血小板计数大于100 x 109/L的外科病人很少给予预防性血小板输注，但计数少于50 × 109/L时通常需给予。当血小板计数在50～100 × 109/L时，是否输注取决于出血的危险性。 血小板功能异常或微血管出血时，不论血小板计数是否正常都可输注血小板。 * 新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma FFP) 含有所有的凝血因子，特别是第V因子和第Ⅷ因子 美国病