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病例三治疗体会 1、老年糖尿病患者更应严防低血糖 2、治疗中胰岛素使用调整 3、合并疾病 糖尿病： 病 例 四 ?患者，男性，76岁 。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。 入院随机血糖13.7mmol/L 入院血压135/71mmHg BMI:28.08Kg/m2 HbA1c： 7.4% CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L 病 程 血 糖 用 药 12+年 未监测血糖 二甲双胍 0.5 BID 3+年 血糖控制较好 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u 2+年 血糖控制不佳 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7u 相关检查 0小时 0.5小时 2小时 3小时 血糖(mmol/L) 6.9 10.4 20 19.4 胰岛素(uU/ml) 300 300 300 300 C肽(ng/ml） 1.8 4.2 颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化 心脏彩超：主动脉硬化 肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7 胰岛素自身抗体IAA：阳性 诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病变 糖尿病肾病Ⅲ期 糖尿病周围神经病变 2.高血压2级 极高危组 3.肝功能异常 初始治疗方案及效果： 鱼精蛋白锌重组赖脯胰岛素（50R）注射液（早12u、中6u、晚7u ih tid） 怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性 血糖波动大 餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作 血糖控制在3.6-14.3mmol/L IAA阳性 胰岛素300uU/ml(任何时间) IAA阳性的几种可能： 根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性 1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA） 2.胰岛素自身免疫综合征（IAS） 3.外源性胰岛素所致IAA阳性 病例四治疗 停用胰岛素 选择药物：二甲双胍0.85g po bid 抗栓药物：阿司匹林 100mg qd 每2-4周门诊随访 治疗方案制定 调整后治疗效果 血糖控制稳定 无低血糖发生 空腹血糖：6.1-7.1mmol/L 餐后血糖：6.3-10.0mmol/L 病例四治疗体会 1、外源性胰岛素所致IAA阳性患者的诊断 2、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，避免低血糖的发生 3、定期随访 强调低血糖发生 * 顺便提全面管理：血糖、血脂 * LOGO  四川省人民医院 临床药学科 病 案 讨 论 糖尿病： 陈xx,男，43岁，出租车司机。 2011年12月5日我院门诊就诊 病 例 一 BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L 病 程 病 情 用 药 3+年 空腹：9-11mmol/L 未正规诊治 间断 二甲双胍 0.5 QD--BID 达美康缓释片 30mg qd --bid 1+周 三多一少症状加重 空腹12+mmol/L 每日：二甲双胍 0.5 bid 达美康缓释片 30mg bid 1+天 夜间行车：心慌大汗、头晕乏力 情绪焦虑 进一步实验室检查： 项 目 0小时 2小时 血糖(mmol/L) 12.0 21.6 胰岛素(uU/ml 2.6 4.6 C肽(ng/ml） 0.8 3.2 诊 断： 糖尿病（2型可能性大） 脂代谢紊乱 患者的情况及诉求： 不方便运动 饮食不规律 进食量大 担心体重进一步下降 用药方便 （尽量少：药量、服药次数） 不发低血糖 （担心意外） 拒绝胰岛素治疗 对既往使用药物信心不足 担心并发症 迫切希望药物持续有效、规范化治疗 担心行车安全 担心丢掉工作 患者教育 药物选择 饮食控制 运动控制 血糖监测 医生的考虑： 患者诉求 患者依从性 指南意见 药物特点 低血糖发生 体重情况 患者特点 Met SU Meg TZD DDP-4 GLP-1 AGI HbA1c 1.0-2.0 1.0-2.0 0.5-1.5 0.5-1.4 0.5-0.8 0.5-1.0 0.5-0.8 Hpoglycemia Very Low High High Very Low Low Low Very Low Weight Neutral or Loss