北京协和医学院 临床流行病学讲座期末考试.doc

临床流行病学讲座期末考试 2013年 （总分30分） 姓名： 单位 ： 学号： 每页都写上姓名、单位；页号 请在7月12日或之前把你的答题送交协和基础所流行病学教研室廖巍老师（基础所明日楼5层A506），电 一、请阅读Cesar M. Pena et al. Significance of Perioperative Blood Transfusions in Patient Undergoing Resection of State I and II Non-small-cell Lung Cancers Chest, 1992, 102: 84-88 简要回答下列问题： 作者的研究问题或研究假说是什么？这个研究用的是哪类研究设计？ 研究的问题是：对于I/II期非小细胞肺癌病人，在围手术期输血对预后（生存、无病生存）的影响，及影响围手术期输血的相关因素 研究设计：该研究是一个预后研究，本文中称该研究为“回顾性研究”。但我认为其实是“回顾性队列研究”。因为研究对象（1980~1984年I/II期非小细胞肺癌围手术期的病人），按照其暴露（接受输血或不接受输血）分为两组：输血组和非输血组，然后收集相关基线资料，对两组病人的预后（生存和无病生存时间）进行观察性研究。研究对象是在过去（1980~1984）进入队列，研究的结局在研究时可能已经发生，但收集资料是由暴露倒结局的方向。 研究的是什么病人？主要的研究解释变量和结局变量是如何界定的？如何测量的？A．研究病人B．病人的界定： 文章中给出了明确的病人界定标准，1980~1984年在Cleveland Clinic Foundation 接受了肺癌切除的病人。在这些病人中进一步选择： 入选标准：I/II期非小细胞肺癌病人，无伴发肿瘤，未接受术前放化疗。 排除标准：术后立即死亡的病人，或病人的最终病理报告中有证据表明切除肿物任一边缘有残存肿瘤（即肿瘤未切净）。术后输血时间不在围手术期范围之内的病人也被排除。 围手术期输血的界定：术前24h、术中、术后48小时输注任何血液制品。 基于该定义，研究对象分为两组：围手术期输血组、围手术期未输血组。而未在围手术期输血的病人均被排除。 C．研究解释变量和结局变量界定测量主要的研究结果A．输血组（BT）和非输血组（No BT）1年、3年、5年的生存和无病生存均无统计学差别（经过Logrank检验p=0.29和0.26）。（见Table 4） B.影响围手术期输血的相关因素: 仅年龄（p=0.01）、术前血红蛋白值（p0.01）与输血有关。 次要结果及亚组分析： C.基线资料的变量中，仅分期与预后有关。II期患者的生存（p=0.003），无病生存（p=0.01）都较I期差。 D.调整分期后，再次分析BT对于生存和无病生存的影响。BT与生存、无病生存仍然没有统计学关联。（Table5） E．运用cox比例风险模型 4请你对这个研究？ 研究结果的真实性（即内部真实性） 随机误差：该研究得出的结论是阴性的，围手术期BT与OS DFS无统计学关联，该研究总共纳入了127名患者，应该考虑样本量足够大，是否因为随机误差导致的假阴性，而不能简单的认为二者真的无关。 系统误差： 零点偏倚：该研究选取的“零点”是肺癌的手术日期，非常明确，基本保证了每个观察对象被始点相同。故零点偏倚较小。 选择偏倚：医生对于围手术期BT和No BT的病人会有一定的选择性，而非随机，会产生选择偏倚，例如：假设甲乙两个肺癌病人的血红蛋白（Hb）相同，分期（stage）也相同，但甲病人的病情更加危重或一般情况、营养状况差，合并基础疾病多，医生考虑其对贫血不耐受，而对其进行BT，而乙病人一般情况好，贫血症状轻，营养状况好，医生考虑其可以通过补充营养、注射EPO（促红细胞生成素）E．失访偏倚:由Table 2可以看出No BT组有10.3%截尾数据，BT组有20%截尾数据，BT组截尾数据比例较高，影响结果真实性。但文章未交待截尾的原因，也未指出在分析无病生存率时如何处理失数据的，也没有做敏感性分析来分析由于失访造成的结局变量测量误差的范围。 3.混杂因素的影响扭曲了真实情况？ A．术前Hb值既与输血状态有关，又与生存率有关，且不是中间变量，是混杂因素。分析时没有对该因素分层或调整。 B．营养状态、一般情况差、合并基础疾病多的病人更需要输血，而这些病人本身预后就差。 C.与输血相关的治疗影响预后。如输血的同时会用激素，激素可能对肺癌的预后产生影响。 D.接受输血的病人经济条件较好，而可以更好的治疗。 还有一些混杂因素在队列研究中很难被察觉和均衡，文章虽对分期做了调整，但仍有其他因素需要调整