透析患者的降压治疗__培训课件.pptVIP

维持性血液透析患者高血压的治疗 北京大学人民医院 肾内科 隋准 2015.1.6 病例摘要 患者，男性，67岁 15年前发现血压升高，BP180/90mmHg，先后应用多种降压药，BP控制在140-160/80-90mmHg 5年来发现SCr逐渐升高，最高达826umol/L（eGFR 6.42ml/min/1.73m2） 入院前1月因“肾性贫血”开始应用EPO治疗，6000u/w 入院前1周，出现轻度活动后气短、双下肢水肿伴尿少，血压难以控制， BP190-210/80-100mmHg 病例摘要 体格检查： 双下肺呼吸音略低，双肺底可闻及少量湿罗音 双下肢中度可凹性水肿 辅助检查： 胸片：肺淤血、双肺少量胸腔积液 UCG：左室肥厚，左室舒张功能减低（E/A1），LVEF57% 双肾B超：双肾萎缩 眼底：视网膜动脉硬化，高血压病眼底II期 病例摘要 诊断： 慢性肾衰竭尿毒症期 良性小动脉肾硬化症 肾性贫血 开始血液透析及相关治疗 透析前高血压用药 氨氯地平 5mg Bid 倍他乐克 25mg Bid 特拉唑嗪 2mg QN MHD患者的高血压患病率 Am J Med. 2003;115: 291–297. MHD患者高血压与CVD 高血压在MHD患者中的发生率高 心血管疾病（CVD）是终末期肾病（ESRD）患者的首位死亡原因（40%-50%），是普通人群的10-100倍 高血压是预测尿毒症患者心血管疾病的最重要因素，是影响透析患者住院率及死亡率的独立危险因素 高血压的控制对于减少CVD风险至关重要 高血压原因 原发性高血压 肾性： 肾功能不全 水钠潴留 EPO治疗 K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease MHD患者高血压的特点 多因素参与 发病年龄提前 收缩压升高为主 节律异常： 74%-82%为非杓型 常无夜间血压下降 随透析中脱水而变化（降低或升高） 透析间期随容量负荷的增加而升高 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients MHD患者高血压控制的靶目标 When？ What？ AJKD 2002; 39: 227-244 50% MHD患者高血压的特点 NDT 2014 4(2): 95–100. MHD患者高血压控制的靶目标 When 透析前SBP 透析后血压 透析前后平均血压 What 与普通人群相同（JNC-7） BP150/90mmHg CRF和肾血管性高血压工作组建议BP130/90mmHg 透析前BP140/90mmHg，透析后BP130/80mmHg 唯一一个关于MHD患者高血压的前瞻性研究显示血压达到140/90mmHg可使左室肥厚和死亡率降至最低 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 治疗 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients MHD患者高血压的治疗 控制液体超负荷 1 控制其它影响因素 3 合理使用降压药 2 控制液体超负荷 高血容量是MHD患者高血压的主要因素 50%为容量依赖性 HEMO研究： 容量影响HD前及HD后的血压 Chazot C等研究： 缓慢透析（每周3次，每次8小时）达干体重后，超过90%患者血压恢复正常 控制透析间期的液体蓄积 正确评估干体重 Kidney Int 2002; 61:266-275 NDT 1995; 10:831-837 控制透析间期的液体蓄积 严格限制水、盐摄入：最有效方法 钠摄入量：1000-1500mg/d 液体入量 依据残余肾功能决定 透析间期体重增长不超过干体重5% 正确评估干体重 干体重：体内没有过多的水分，在透析中没有出现低血压或其它不适症状时，患者所能耐受的最低体重 干体重的评估：临床评估、放射学评估、超声评估、血浆标志物、血容量检测（BVM）、生物电阻抗等 达到干体重的方法 严格限制水、盐摄入 延长透析时间，增加透析频率 血液滤过 超滤曲线、钠浓度曲线 等 治疗方案-1 严格限制水、盐摄入 透析间期体重增长1kg/d 充分透析 每周3次，每次4小时 逐渐达到干体重 74.9kg 63kg 治疗方案-2