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内分泌专业考核案例3 2016年春季考核 患者基本信息 性别：男 年龄：63岁 入院日期：2015-11-26 出院日期：2015-12-06 主诉：消瘦、口干7年 * 现病史 7年前 无明显诱因出现体重减轻，伴有口干、饮水增多，未就诊。 4年前 行胃穿孔手术发现血糖升高，给予格列美脲2mg qd降糖治疗，监测血糖，FPG为10.4mmol/L，PPG为15.2mmol/L，改用格列齐特缓释片30mg qd降糖治疗。 3年前 FPG波动于8-10mmol/L，PPG波动于10-13mmol/L，降糖方案调整为阿卡波糖片50mg tid、格列齐特缓释片30mg qd。 * 现病史 1年前 尿微量白蛋白大于300mg/L，A/C117，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予门冬胰岛素30注射液18-18 u皮下注射，因偶发午餐前低血糖，将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液16-14u早、晚餐前皮下注射。 2月前 因偶发餐前低血糖，调整为门冬胰岛素30注射液14-16u早晚餐前皮下注射 * 既往史、个人史等 既往史：高血压病史5年，最高170/100mmHg，长期口服吲达帕胺片2.5mg qd、奥美沙坦酯片20mg qd、苯磺酸氨氯地平片5mg qd降压治疗，血压控制于150/90mmHg左右。 个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟6年。 家族史：父亲70岁时患有2型糖尿病 。 过敏史：患者自诉无药物及食物过敏史。 * 体格检查 HR：70次/分 BP：144/80mmHg BMI：23.12kg/m2 WC：86cm * 实验室检查 生化:血糖6.11mmol/L、TC 4.50mmol/L、TG 2.06mmol/L、HDL-C 0.85mmol/L、LDL-C 2.89mmol/L。 糖化血红蛋白 7.4％。 尿蛋白：0.3 g/L。 尿微量白蛋白(6.28):Malb300mg/L，A/C 488.6。 * * 入院诊断 2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾功能不全 2型糖尿病视网膜病变2期 高血压2级（极高危） 脚癣（足部真菌感染） 血糖监测值（mmol/L） l 日期 0:00 3:00 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 11.26 13.3 10.3 9.0 9.7 11.27 7.8 6.5 6.8 12.2 9.4 7.4 4.8 11.28 9.3 5.1 7.5 7.5 12.6 10.2 13.9 12.0 11.29 8.4 6.5 6.2 　 4.1 12.7 11.5 9.2 3.9 12.2 7.4 5.2 11.8 10.0 　 7.8 16.0 11.9 12.3 4.2 6.1 5.2 4.7 15.9 13.7 11.3 6.8 12.4 4.8 4.7 16.9 13.4 8.4 6.4 12.5 5.1 5.2 3.4 4.2 12.8 14.5 14.7 8.9 12.6 5.9 5.8 4.4 5.7 14.3 12.7 8.8 5.9 12.7 5.2 6.4 5.6 　 12.8 12.7 13.2 5.4 12.8 4.8 6.7 7.2 5.8 12.8 14.1 8.7 6.4 12.9 5.3 4.9 13.7 9.1 11.8 10.2 7.8 6.1 初始治疗方案 降糖治疗：门冬胰岛素30注射液18-16u 降压治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg qd 奥美沙坦酯片20mg qd 吲达帕胺片2.5mg qd * D2病程及用药方案调整 主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适 。 查体：BP 140/80mmHg，心率76次/分，双下肢轻度可凹性水肿 。 辅助检查：血常规：血红蛋白103g/L。尿常规：蛋白0.3g/L，尿酮体阴性。 用药方案：降糖方案不变，明日行胰岛功能试验。 D3病程及用药方案调整 主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适 。 查体：BP 126/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿 。 辅助检查：TC 4.5mmol/L，TG 2.06mmol/L，HDL-C 0.85mmol/L，LDL-C 2.86mmol/L，肌酐146μmol/L，钾5.9mmol/L。 用药方案：降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液22-12u皮下注射。急查血钾6.1mmol/L，5%葡萄糖注射液500ml+常规胰岛素6u于3h静脉泵入，停用奥美沙坦酯治疗。 D4病